手机扫描二维码答题
00:00:00
白内障患者术前自我准备度现状
录音中...
我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上划“√”。您所提供的资料我们将会严格保密，此次调查将有助于您的治疗。
择期手术患者术前自我准备度
知识
*
1. 我知道自己目前疾病的情况
完全知道
大部分知道
部分知道
大部分不知道
完全不知道
*
2. 我知道这个手术的目的
完全知道
大部分知道
部分知道
大部分不知道
完全不知道
*
3. 相较于其他的替代方案（比如药物治疗），我知道进行手术治疗的优势
完全知道
大部分知道
部分知道
大部分不知道
完全不知道
*
4. 我知道术前该做好哪些准备（比如:不要着凉、禁饮食、皮肤清洁、手术部位标记、去除义齿和首饰、禁止化妆等）
【多选题】
完全知道
大部分知道
部分知道
大部分不知道
完全不知道
*
5. 我知道手术当天从进入手术室到出手术室的基本流程
完全知道
大部分知道
部分知道
大部分不知道
完全不知道
*
6.我知道进行手术时需要的体位（比如平卧位、侧卧位或俯卧位?）
完全知道
大部分知道
部分知道
大部分不知道
完全不知道
*
7.我知道麻醉的方式（比如全麻、半麻或腰麻?吸入麻醉、静脉麻醉局部浸润麻醉或其他?）
完全知道
大部分知道
部分知道
大部分不知道
完全不知道
*
8.我知道手术的方式
完全知道
大部分知道
部分知道
大部分不知道
完全不知道
*
9.我知道完成手术大概需要的时间
完全知道
大部分知道
部分知道
大部分不知道
完全不知道
*
10.我知道术后可能会出现哪些不适（比如疼痛、恶心、呕吐、疲劳等）
【多选题】
完全知道
大部分知道
部分知道
大部分不知道
完全不知道
*
11.我知道可以采取哪些方式缓解术后不适（比如疼痛、恶心、呕吐、疲劳等）
【多选题】
完全知道
大部分知道
部分知道
大部分不知道
完全不知道
*
12.我知道术后可能会出现的并发症
完全知道
大部分知道
部分知道
大部分不知道
完全不知道
*
13. 我知道术后如何做对自己的恢复有好处（比如保护伤口、加强营养、早期活动、规律作息、保持良好心态等）
完全知道
大部分知道
部分知道
大部分不知道
完全不知道
情感
*
1. 当我感到焦虑、担心或害怕时，我的家人或朋友会给予我鼓励和支持
完全符合
比较符合
一般符合
比较不符合
完全不符合
*
2. 当我感到焦虑、担心或害怕时，医护人员会给予我鼓励和支持
完全符合
比较符合
一般符合
比较不符合
完全不符合
*
3. 手术前后，在照护方面（比如卫生、行走、进食、上厕所），我的家人或朋友会给予我充足的支持
完全符合
比较符合
一般符合
比较不符合
完全不符合
*
4. 当我有担忧的或者想知道的问题时，我可以随时询问医护人员
完全符合
比较符合
一般符合
比较不符合
完全不符合
*
5. 医护人员用我能理解的方式告诉了我我需要或者想要知道的事情
完全符合
比较符合
一般符合
比较不符合
完全不符合
*
6. 我能感受到医护人员为我的手术做了充足的准备
完全符合
比较符合
一般符合
比较不符合
完全不符合
行为
*
1. 我会配合医护人员做好术前适应性训练（比如有效咳嗽排痰、床上大小便训练、床上翻身训练等）
完全符合
比较符合
一般符合
比较不符合
完全不符合
*
2. 我会采取相关措施来缓解自己的焦虑或压力（比如深呼吸、听音乐、充足睡眠、向家人倾诉等）
完全符合
比较符合
一般符合
比较不符合
完全不符合
*
3. 我会在术后采取更加健康的生活方式（比如规律作息、适当运动、戒烟限酒、合理膳食等）
完全符合
比较符合
一般符合
比较不符合
完全不符合
*
4. 我会配合医护人员做好术后相关治疗和护理措施（比如按时服药、预防静脉血栓等）
完全符合
比较符合
一般符合
比较不符合
完全不符合
*
5. 我会配合医护人员做好术后康复锻炼（比如深呼吸、有效咳嗽排痰、早期活动等）
完全符合
比较符合
一般符合
比较不符合
完全不符合
焦虑量表
*
1. 我感到心情平静
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
2. 我感到安全
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
3. 我是紧张的
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
4. 我感到紧张束缚
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
5. 我感到安逸
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
6. 我感到烦乱
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
7. 我正在烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
8. 我感到满意
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
9. 我感到害怕
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
10. 我感到舒适
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
11. 我有自信心
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
12. 我觉得神经过敏
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
13. 我极度紧张不安
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
14. 我优柔寡断
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
15. 我是轻松的
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
16. 我感到心满意足
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
17. 我是烦恼的
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
18. 我感到慌乱
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
19. 我感觉镇定
完全没有
有些
中等程度
非常明显
*
20. 我感到愉快
完全没有
有些
中等程度
非常明显
白内障患者健康情况调查表
基本情况
*
1.性别
男
女
*
2.出生时间
*
3.民族
汉族
其他民族
*
4.婚姻状态
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.手术费用支付方式
自费
医疗保险
*
6.家庭所在地
城市
乡镇
农村
*
7.自付费用
＜3000
【3000，5000）
【5000，7000）
【7000，9000）
≥9000
*
8.您认为您治疗的疾病经济负担
轻度
中毒
重度
疾病诊疗情况
*
1.患眼
单眼
双眼
*
2.患病时间
＜1年
1-3年
3-5年
≥5年
*
3.术眼手术史
无
1次
2次
更多
*
4.本次入院计划术眼
左眼
右眼
*
5.自觉症状
无
视物模糊
视力不见
*
6.诊疗过程
无
点眼药水
其他（中医针灸、口服药等）
*
7.家族史
有
无
*
8.是否戴近视镜
有
无
*
9.是否患有其他眼部疾病
【多选题】
无
弱视
斜视
翼状胬肉
角膜病变
陈旧性虹膜炎
糖尿病视网膜病变
其他
*
10.是否患有其他慢性疾病
【多选题】
无
甲亢
肾病
糖尿病
高血压
冠心病
脑栓塞
腰椎间盘突出
COPD
其他
相关社会情况
*
1.文化程度
小学及以下
初中
高中（中专/技校）
大专
大学及以上
*
2.职业状态
在职
失业
退休
离休
*
3.职业
干部
职员
工人
农民（工）
自由职业
其他
*
4. 既往职业史
*
5.主要居住状态（可多选）
【多选题】
独居
与亲人同住
养老院
*
6. 生活主要经济来源
工资
退休金
子女供养
政府低保
社保
其他
*
7. 家庭人均月收入（元）
<1000
1000-2000
2000-3000
3000-4000
4000-5000
≥5000
*
8. 与家庭成员的关系
很差
较差
一般
很好
*
9. 是否有宗教信仰
否
是
*
10. 是否日晒
否
是
*
*
11. 手机等需用眼电子产品的使用时间
*
12. 体育锻炼
无
走路
打太极
跑步
其他
*
*
13. 您平时出行的方式
步行
骑自行车
坐公交车
自己开车
电动车
*
14. 您是否正在面临感情困扰（爱情/友情/亲情）
否
是
*
15. 您目前的压力来源主要是
【多选题】
无
学业
就业
感情
人际关系
经济
疾病
*
16. 您对自己所患疾病的了解程度
较少
一般
较多
很多
*
17. 您了解该疾病的途径
书刊报纸
网络媒体
病友讨论
家属讨论
医生
其他
生存质量情况
*
1.手术前/后天数
前
后
一般健康及视力情况
*
1.您目前的健康状况
非常好
很好
好
一般
差
*
2.您目前的双眼视力（包括戴眼镜或隐形眼镜）
非常好
好
一般
差
较差
完全看不见
*
3.您因视力不好烦恼的时间
没有时间
偶尔
有时
多数时间
所有时间
*
4.您的眼睛和眼周围有无疼痛或不适（例如烧灼感、痒）
没有
轻微
中等
严重
很严重
活动时困难程度
*
1.困难程度
无任何困难
有点困难
中度困难
非常困难
因视力问题已停止该活动
因其他原因或没有兴趣已停止此项活动
您阅读报纸上的普通字体
您阅读报纸上的普通字体
您做一些需要用眼的精细工作，如烹调、缝补
您做一些需要用眼的精细工作，如烹调、缝补
您在放满了的柜子里(或物品架上)找东西
您在放满了的柜子里(或物品架上)找东西
您看街道路牌或商店名
您看街道路牌或商店名
您在暗的环境下上下楼梯或围栏
您在暗的环境下上下楼梯或围栏
您走路时看两旁的物体
您走路时看两旁的物体
您观察他人讲话时的反应
您观察他人讲话时的反应
您为自己挑选和配衣服
您为自己挑选和配衣服
您在聚会或饭馆等场所与人交往
您在聚会或饭馆等场所与人交往
您外出活动、逛公园
您外出活动、逛公园
*
2.您最近有没有骑(驾)车(自行车、摩托车或汽车)
有
没有
*
3.如果没有，原因是
从不骑（驾）车
停止骑（驾）车
*
4.如果您停止骑(驾)车，原因是
主要是视力原因
其他原因
视力原因和其它原因均有
*
5.驾车
没有困难
有一点困难
有困难
很困难
如果您最近有骑(驾)车，白天在熟悉地方骑(驾)车
如果您最近有骑(驾)车，白天在熟悉地方骑(驾)车
您在夜间骑(驾)车
您在夜间骑(驾)车
您在困难条件骑(驾)车
您在困难条件骑(驾)车
视力问题的反映
*
6.由于视力问题，您觉得
所有时间
大多数时间
时常
偶尔
没有
您实际做完的事比您想做的少
您实际做完的事比您想做的少
您工作或参与其他活动的时间缩减了
您工作或参与其他活动的时间缩减了
(烧灼感、痒或疼痛)影响您做事的程度
(烧灼感、痒或疼痛)影响您做事的程度
您大多数时间都留在家里
您大多数时间都留在家里
您常常感到灰心、沮丧
您常常感到灰心、沮丧
您对自己做的事没有把握
您对自己做的事没有把握
您过多地相信他人的说法
您过多地相信他人的说法
您常常需要他人的帮助
您常常需要他人的帮助
您时常因害怕尴尬的放弃做事
您时常因害怕尴尬的放弃做事
下面有 20个问题，请仔细阅读后，依据您近一星期(上周)的实际情况在相应的方格里划“、”，每一个条目后有四个格，分别表示:“1”过去一周内，从不或偶尔(<1 天);“2”过去一周内，有时如此(1-2 天);“3”过去一周内，经常(3-4 天);“4”过去一周内，大多数时间或总是(5-7 天)。
*
1.心理
少于1天
1~2天
3~4天
5~7天
1.您觉得闷闷不乐，情绪低沉
1.您觉得闷闷不乐，情绪低沉
2.您感到早晨心情最好
2.您感到早晨心情最好
3.您要哭或想哭
3.您要哭或想哭
4.您晚上睡眠不好
4.您晚上睡眠不好
5.您吃的跟平时一样多
5.您吃的跟平时一样多
6.您与异性接触时感到和以往一样愉快
6.您与异性接触时感到和以往一样愉快
7.您发现您的体重在下降
7.您发现您的体重在下降
8.您有便秘的苦恼
8.您有便秘的苦恼
9.您的心跳比平时快
9.您的心跳比平时快
10.您无缘无故地感到疲乏
10.您无缘无故地感到疲乏
少于1天
1~2天
3~4天
5~7天
11.您的头脑像平时一样清楚
11.您的头脑像平时一样清楚
12.您做事情像平时一样不感到困难
12.您做事情像平时一样不感到困难
13.您坐卧不安，平静不下来
13.您坐卧不安，平静不下来
14.您对未来仍抱有希望
14.您对未来仍抱有希望
15.您比平常更容易生气激动
15.您比平常更容易生气激动
16.您觉得决定什么事情很容易
16.您觉得决定什么事情很容易
17.您觉得自己是有用和不可缺少的人
17.您觉得自己是有用和不可缺少的人
18.您的生活很有意义
18.您的生活很有意义
19.您认为您离开了，别人会过的更好
19.您认为您离开了，别人会过的更好
20.您对平常感兴趣的事仍感兴趣
20.您对平常感兴趣的事仍感兴趣
临床检查情况
*
1. 入院诊断
年龄相关性白内障
并发性白内障
先天性白内障
外伤性白内障
*
2. 诊断日期
*
3. 右眼瞳孔区角膜是否透明
否
是
*
4. 左眼瞳孔区角膜是否透明
否
是
*
5. 右眼晶状体浑浊部位
皮质性
核性
后囊膜下型
混合型
*
6. 左眼晶状体浑浊部位
皮质性
核性
后囊膜下型
混合型
7.眼压（IOP）
左
mmHg
右
mmHg
*
8.眼轴（AL）
左
mm
右
mm
*
9.前房深度（ACD）
左
mm
右
mm
*
10.角膜内皮
左
个/mm²
右
个/mm²
*
11.角膜散光△K
左
D
右
D
*
12.对比敏感度（CS）
左
右
*
13.屈光度
左
右
*
14.最佳矫正视力（BVCA）
左
右
*
*
15. 手术日期
*
16. 手术眼别
右
左
*
17. 手术方式
超声乳化白内障吸除+人工晶体植入术
白内障囊内摘除术
人工晶体二期植入术
超声乳化白内障吸除术
其他
评价对象得分
字体大小
白内障患者术前自我准备度现状
复制
