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齐齐哈尔市老年人健康相关生命质量调查
含AI生成内容
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本次调查为了了解齐齐哈尔市老年人健康相关生命质量情况，问卷采取匿名的填写方式。我们将对您提供的所有信息严格保密，感谢您的支持!
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄（周岁）
*
3.
民族
如：汉族、满族等
*
4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
文化程度
没上过学
小学
初中
高中
技工学校
中专（中技）
大专
本科及以上
*
6.
就业状况
在业(包括灵活就业）
离退休
失业
无业
*
7.
职业
询问在业时和离退休前职业
机关、企事业单位
专业技术人员
个体工商业
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
其它
*
8.
子女状况
无子女
独生子女，在本地/市
独生子女，不在本地/市
2个以上子女，有子女在本地／市
2个以上子女，均不在本地/市
*
9.
您参加了哪种医疗保险？
【多选题】
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新农合
城乡居民合作医疗保险
商业医疗保险
其它医疗保险
未参加
*
10.
您最主要经济来源是
离退休费
基本养老保险金
务工或自己创收
子女赡养
政府救助
其它
*
11.
您的月收入大概
包含子女赡养等各类收入
1000下
1000元-2000元
2001元-3000元
3001元-4000元
4001元-5000元
5001元及以上
（二）健康情况
*
12.
今天您在行动方面
四处走动,无任何困难
行动有些不便
不能下床活动
*
13.
今天您自我照顾（盥洗、穿衣上厕所等）方面
无任何问题
有些问题
无法自己盥洗或穿衣服
*
14.
今天您从事平常活动（工作、读书或做家务）方面
从事日常活动无任何问题
有些问题
无法从事日常活动
*
15.
今天您身体疼痛或不舒服方面
无任何疼痛或不舒服
自觉有中度疼痛或不舒服
自觉极度疼痛或不舒服
*
16.
今天您在焦虑或抑郁方面
不觉得焦虑或抑郁
自觉中度焦虑或抑郁
自觉极度焦虑或抑郁
*
17.
请您打出最能代表您今天健康状况好坏的那个分值
最差健康状况(0)
最好健康状况(100)
*
18.
当您需要照顾时，主要由谁来提供帮助
配偶
子女
孙子女
兄弟姐妹
亲戚
邻居
保姆
社区
没人帮助
其他
（三）慢性疾病
*
19.
您是否有被医生确诊的慢性病？
是
否
*
20.
您确诊患几种慢性病？
1种
2种
3种
4种及以上
*
21.
您患的是什么慢性病？
【多选题】
高血压
心脏病
糖尿病
脑血管疾病
骨质疏松
风湿性关节炎
呼吸系统疾病
消化系统疾病
肿瘤
白内障
贫血
其他
*
22.
您是否有家庭签约医生？
是
否
*
23.
近三个月内，是否有家庭医生或社区医生对您进行慢性病防治指导？
是
否
*
24.
您的病情如血压、血糖等控制如何？
很好
较好
一般
较差
很差
*
25.
您认为自己目前健康状况如何？
很好
较好
一般
较差
很差
（四）健康行为
*
26.
您现在的吸烟状况
每天吸
非每天吸
不吸
*
27.
您吸烟多少年（不足1年请填0）
*
28.
您平时饮酒吗？
不饮或很少饮
偶尔饮
经常饮
*
29.
您饮酒多少年（不足1年请填0）
*
30.
近半年内，您平均每周体育锻炼几次？
6次及以上
3-5次
1-2次
不到1次
从不锻炼
*
31.
您是否进行过健康咨询？
是
否
*
32.
近1年内，您是否进行过健康体检？（不包括因病做的检查）
是
否
*
33.
您最近一次体检是在哪做的？
乡镇卫生院
社区卫生服务中心
县级医疗卫生机构
市级医疗卫生机构
省级医疗卫生机构
民营体检中心
其它
（五）健康服务需求
*
34.
目前哪些方面使你感到困扰？
【多选题】
经济困难
起居生活、饮食卫生无人照料
身体不好，多有疾病
娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊
医疗康体活动不方便
其它
*
35.
您最需要以下哪些健康知识？
【
最多
选择3项】
慢性病
老年人常见病
营养与膳食保健
意外事件的预防与急救
家庭照护
康复
心理健康
健身运动
社交
其它
*
36.
您希望通过以下哪些方式宣传健康知识？
【多选题】
电影/电视/录像/广播
书/报/杂志
讲座
黑板报/展板/标语/宣传栏
家人/亲戚/邻居/朋友
宣传折页
网络／短视频
没想过/不知道
其它
*
37.
您是否需要长期医疗照护或护理？
非常不需要
不需要
需要
很需要
非常需要
*
38.
目前您最需要以下哪些医疗健康服务？
【多选题】
健康体检
健康档案
慢性病随访
健康咨询
护理
康复
用药指导
就医指导
临终关怀
健康教育
家中医疗治疗
其他
*
39.
目前您最需要以下哪些生活照料服务？
【多选题】
配餐送餐
家政卫生
出行陪伴
生活用品代购
旅游观光
健身运动
文化娱乐
健康咨询
长期照护
紧急情况救助
饮食指导
起居协助
排泄帮助
洗澡帮助
移动时防跌倒
其他
*
40.
目前您最需要以下哪些情感需求？
【多选题】
聊天解闷
不良情绪疏导
倾诉
心理咨询
*
41.
现阶段您倾向于哪种养老方式？
家庭养老
社区养老
机构养老
*
42.
您倾向于去或更信任哪种类型养老机构
国办、公办大型养老机构
社区、街道办的中小型养老机构
私营、私立的养老机构
其他机构
*
43.
您希望的养老方式是
自己或夫妻俩自己料理
与子女同住
请家政保姆照料
社区日常照护中心养老
养老院养老
老年康复、护理机构养老
医养结合的医疗或养老机构养老
其它
*
44.
您选择养老机构的主要考虑因素是
【
最多
选择3项】
环境
交通
活动场所
价格
服务态度
医疗护理条件
机构规模大、中小型和性质公办、私营
其他
*
45.
如果您入住/已入住养老机构，您能接受的收费标准自费是每月多少元
2000元以下
2000-3000元
3001-4000元
4000-5000元
5000元以上
*
46.
您对养老服务有什么建议
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