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社会疏离感与健康素养调查问卷
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欢迎参加本次问卷调查。本问卷旨在了解您的社会疏离感、电子健康素养及社会衰弱状况。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实作答。感谢您的支持与配合！
一般资料
*
1.
您的性别
男
女
不愿透露
*
2.
您的年龄
请选择
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56-65岁
65岁以上
*
3.
您的婚姻状况
有配偶
无配偶
*
4.
居住方式
非独居
独居
*
5.
您的文化程度
请选择
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
6.
个人月收入（元）
＜3000
≥3000
*
7.
患慢性病数量（种）
1
≥2
一般疏离量表
维度一：他人疏离感
*
8.
请根据您的实际感受对以下描述进行评价
非常不同意
不同意
同意
非常同意
我有时会感到我所认识的人，都并不怎么友善
我有时会感到我所认识的人，都并不怎么友善
我觉得家人并不像我想要的那样与我亲近
我觉得家人并不像我想要的那样与我亲近
在大多数时间里您都很难知道要怎么做，因为您不知道别人对自己的期望是什么
在大多数时间里您都很难知道要怎么做，因为您不知道别人对自己的期望是什么
我经常感到自己无法参与别人正在做的事情
我经常感到自己无法参与别人正在做的事情
几乎没有人真正关心我的内心感受
几乎没有人真正关心我的内心感受
维度二：怀疑感
*
9.
请根据您的实际感受对以下描述进行评价
非常不同意
不同意
同意
非常同意
有时我不能确定我到底是谁
有时我不能确定我到底是谁
我经常怀疑我是否会成为我想成为的人
我经常怀疑我是否会成为我想成为的人
与别人在一起时，我经常感到孤独寂寞
与别人在一起时，我经常感到孤独寂寞
如果我真的有选择的话，那我会选择以一种与现在完全不同的方式来生活
如果我真的有选择的话，那我会选择以一种与现在完全不同的方式来生活
维度三：自我疏离感
*
10.
请根据您的实际感受对以下描述进行评价
非常不同意
不同意
同意
非常同意
如今当您遇到问题或需要别人帮助时，您很难指望他们
如今当您遇到问题或需要别人帮助时，您很难指望他们
当我表现真正的我时，大多数人似乎都不太接受我
当我表现真正的我时，大多数人似乎都不太接受我
我经常发现自己很难投入到正在做的事情之中
我经常发现自己很难投入到正在做的事情之中
维度四：无意义感
*
11.
请根据您的实际感受对以下描述进行评价
非常不同意
不同意
同意
非常同意
对我来说，日常所做的事情大多数都很有价值、很有意义
对我来说，日常所做的事情大多数都很有价值、很有意义
当我认识的人遇到问题时，我有责任去帮助他们
当我认识的人遇到问题时，我有责任去帮助他们
我总是感觉我与其他朋友有很多的共同兴趣
我总是感觉我与其他朋友有很多的共同兴趣
电子健康素养量表
*
12.
请根据您的实际情况对以下描述进行评价
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些
我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些
我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
社会衰弱量表（HALFT）
*
13.
过去1年，帮助家属/朋友做事（帮助别人）
经常
偶尔
从不
*
14.
您是否参与社区服务、帮助邻里等社会公益性活动（包括有偿或无偿）
经常参与
有时参与
不参与
*
15.
您经常进行以下闲暇活动吗？（打牌、下棋、花草园艺、养小动物、书法绘画拉奏吟唱、钓鱼、逛公园、集邮及物品收藏、散步锻炼、运动、玩电脑、看电影听戏、与邻居等聊天等）
不做
<1次/周
1-3次/周
几乎每天做
*
16.
您过去的一周内是否感觉孤独？
极少/没有（<1天）
有些/很少（1-2天）
偶尔/中等（3-4天）
经常（5-7天）
*
17.
目前的收入（包括现金和实物）是否能够维持您的日常开支？
足够
刚好
不够
很不够
*
18.
您有可以讲心里话的家人/朋友吗？
有
无
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