甲减患者服药依从性与生活质量调查问卷

本调查旨在了解甲减患者服药依从性与生活质量现状，分析相关影响因素，为优化甲减患者护理方案提供依据。
一、问卷卷首语
尊敬的受访者：
您好！我是护理专业本科毕业生，本次问卷用于毕业论文学术调查。调查对象为确诊甲状腺功能减退（甲减）、长期服用左甲状腺素（优甲乐）的患者。
本问卷采取匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保护个人隐私，绝不外泄信息；问卷填写完全自愿，您可随时终止作答。问卷预计耗时5~8分钟，请结合自身真实情况作答。
感谢您的支持与配合！
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知情同意：我已阅读以上说明，自愿同意参与本次调查
同意（继续填写）
不同意（结束问卷）
二、筛选题
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1.您是否已在医院确诊甲状腺功能减退（甲减），且长期服用优甲乐/左甲状腺素治疗？
A. 是（继续填写）
B. 否（结束问卷）
三、一般人口学及疾病资料
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1. 您的性别
A. 女
B. 男
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2. 您的年龄
A. 18–30岁
B. 31–45岁
C. 46–60岁
D. 60岁以上
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3. 您的文化程度
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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4. 婚姻状况
A. 未婚
B. 已婚
C. 离异/丧偶
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5. 您的家庭月收入
A. 3000元以下
B. 3000–5000元
C. 5000–8000元
D. 8000元以上
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6. 医保类型
A. 职工医保
B. 居民医保
C. 无医保/其他
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7. 您确诊甲减的时间
A. 1年以内
B. 1–3年
C. 3–5年
D. 5年以上
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8. 是否合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病
A. 是
B. 否
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9. 您是否规律复查甲状腺功能
A. 1–3个月复查一次
B. 3–6个月复查一次
C. 半年以上复查一次
D. 几乎不复查
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10. 您是否了解：复查抽血当天应先抽血、后服药
A. 清楚
B. 部分了解
C. 完全不清楚
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11. 您是否了解：优甲乐需晨起空腹服用、与普通食物间隔30～60分钟
A. 清楚
B. 部分了解
C. 完全不清楚
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12. 您是否了解：服用优甲乐后4小时内不宜大量食用豆制品、牛奶等高蛋白食物，会影响药物吸收？
A. 清楚
B. 部分了解
C. 完全不清楚
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13. 您是否了解：钙剂、铁剂、胃药等药物，建议与优甲乐间隔4小时以上服用？
A. 清楚
B. 部分了解
C. 完全不清楚
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14. 您是否会因为饮食限制麻烦，刻意推迟服药或者自行减少药量？
A. 经常
B. 偶尔
C. 几乎不会
四、MMAS-8服药依从性量表（完整版）
 
答题说明：1–7题为“是/否”，第8题为五级频率选择
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1. 您是否曾经因为忘记，而漏服优甲乐？
是
否
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2. 您是否有时不够重视，没有按时服用药物？
是
否
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3. 当您感觉服药后身体不适时，是否会自行减量或停药？
是
否
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4. 外出、出差、旅行时，您是否曾忘记携带药物、导致漏服？
是
否
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5. 昨天您是否按时服用了优甲乐？
是
否
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6. 您是否觉得长期坚持服药有困难、难以坚持？
是
否
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7. 您是否曾在症状好转后，自行停止服药？
是
否
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8. 您多久会出现一次忘记服药的情况？
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
五、SF-36生活质量简化版
 
答题说明：请根据近1个月真实状态选择
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1. 日常生活活动是否受身体状况限制？
A. 完全不受限
B. 轻微受限
C. 中度受限
D. 明显受限
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2. 您是否因身体不适影响工作或日常事务？
A. 从未
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
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3. 近一个月是否经常感觉乏力、疲惫？
A. 从未
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
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4. 您睡眠质量整体如何？
A. 很好
B. 一般
C. 较差
D. 很差
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5. 您是否容易情绪低落、焦虑、烦躁？
A. 从未
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
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6. 您的日常生活整体幸福感如何？
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
六、问卷结束语
本次问卷填写结束！再次真诚感谢您的耐心配合与支持，祝您身体健康、生活愉快！
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