简明慢性盆底疼痛量表

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您的姓名：
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1. 过去一周，您的盆底区域（如下腹部、会阴、肛门周围）疼痛最剧烈时的评分（0-10分，0=无痛，10=最痛）。
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2. 过去一周，您的盆底疼痛平均强度评分（0-10分）。
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3.过去一周内，盆底区域疼痛的频率（如从不、偶尔、经常等）。
从不
偶尔
经常
持续
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4.盆底区域是否存在烧灼感或刺痛感。
从不
偶尔
经常
持续
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5.疼痛是否放射至下腹部、腰骶部或大腿内侧。
从不
偶尔
经常
持续
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6. 过去一周，疼痛影响您社交活动的程度
无影响
轻微
中度
严重
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7.过去一周内，疼痛对工作或家务的干扰程度。
无影响
轻微
中度
严重
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8.过去一周内，疼痛影响日常活动（如走路、弯腰等）的程度
无影响
轻微
中度
严重
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9. 过去一周，疼痛导致您回避性生活的程度
无影响
轻微
中度
严重
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10.疼痛在排尿时加重程度。
无影响
轻微
中度
严重
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11.疼痛在排便时加重程度。
无影响
轻微
中度
严重
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12.疼痛在久坐或久站时加重程度。
无影响
轻微
中度
严重
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13.疼痛导致情绪烦躁或焦虑程度。
无影响
轻微
中度
严重
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