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食管癌放疗症状量表
录音中...
患者常常经历疾病或治疗引起的各种症状。我们想知道您在
过去的
24
小时中
，下列症状 的严重程度。请将下列每一项从
0（无症状）至
10（能想象的最严重程度）
之间选一数字以 表示其
最严
重的程度
*
您的姓名：
*
您的身高
*
您的年龄
*
您的性别
男
女
填写时间
*
填写问卷时机
请选择
5次
10次
15次
20次
25次
30次
35次
放疗结束
*
1.您
疼痛
最严重的程度为?
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
2.您
疲乏
最严重的程度为?
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
3.您
进食(吞咽)困难
最严重的程度为?
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
4.您
气短(气紧)
最严重的程度为?
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
5.您
咳嗽
最严重的程度为?
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
6.您
食欲减退
最严重的程度为?
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7.您
睡眠不安
最严重的程度为?
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
8.您
便秘
最严重的程度为?
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
9.您
口干
最严重的程度为?
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
10.您
声音嘶哑
最严重的程度为?
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
11.您
味觉改变
最严重的程度为?
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
12.一般
活动
胜任力
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.您最近
情绪
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14.工作(包括家务劳动) 胜任
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
15.与周围人的关系相处
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
16.走路胜任力
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
17.对生活乐趣
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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