高一2506班学生基本情况调查表

您孩子的姓名

民族

出生年月

家庭长期住址

家庭情况（如实填写）【多选题】

是否有低收入证

是

否

家庭情况调查

家庭成员人数
家庭成员人数
家长1 身份+姓名+联系方式（如：父亲张三 182……
家长1 身份+姓名+联系方式（如：父亲张三 182……
家长2 身份+姓名+联系方式
家长2 身份+姓名+联系方式
是否为独生子女
是否为独生子女
孩子是否有特殊注意情况
孩子是否有特殊注意情况

孩子兴趣爱好、特长

学生身体状况调查

是否存在哮喘、过敏、先天性心脏病等特殊体质
是否存在哮喘、过敏、先天性心脏病等特殊体质
是否存在焦虑、抑郁等心理疾病
是否存在焦虑、抑郁等心理疾病
是否有过重大手术经历
是否有过重大手术经历
能否完成学生军训
能否完成学生军训
其他特殊情况请备注
其他特殊情况请备注

10.

您的孩子是否是独生子女

是

否

14.

您的孩子有哪些长期坚持或让自己引以为豪的兴趣爱好？没有请填无

15.

您认为，孩子在学习方面存在以下哪些问题（可多选）【最少选择1项】

不会合理利用时间，学习效率低

学习没有规划，任务完成情况较差

注意力不够集中，专注度不强

字迹潦草，规范性较差

对学习不感兴趣，沉迷手机

孩子学习情况良好，问题不大

16.

目前，父母与孩子的关系，您认为最接近的状态是

关系亲密，无话不谈

交流不多，彼此尊重

关系疏远，沟通困难

关系紧张，时常对立

17.

您的孩子步入高中以后，在周末（共计48小时），除去睡眠时间，预计【母亲】每周能够陪伴孩子的有效平均时长是

4小时以内

4-8小时

8-12小时

12小时以上

18.

您的孩子步入高中以后，在周末（共计48小时），除去睡眠时间，预计【父亲】每周能够陪伴孩子的有效平均时长是

4小时以内

4-8小时

8-12小时

12小时以上

19.

孩子的生涯发展，您是否有规划？

对于孩子的未来发展已有详细的规划

有大致想法，但不知道能否实施

想为孩子规划，可是不知道怎么做

没什么想法，准备参考其他同学的规划方式

没规划过，孩子好好学习就行了

21.

如果班级需要您提供帮助，您更倾向于在哪些方面为班级活动及班级建设提供支持？例如（可多选）：【多选题】

协助组织班级和学校活动：如社会实践、运动会、班级文化布置等，提供人力、物力支持。

管理班级经费收纳与支出

班级交流群分享家庭教育经验，协助学校开展家庭教育专题讲座或培训

参与学校管理的部分监督工作，如校园开放日进入食堂参观，监督食品安全

协助班主任管理班级事务，如收集、统计班级数据等

22.

初中三年是否承担过家委工作？

是

否

23.

您是否有意担当家委？

是

否

24.

您的孩子是否有意当选班委？

是

否

25.

您的孩子有意向的班级岗位是（没有请填无）

26.

学生如有骨折、先天性疾病等极其特殊的情况不宜参加军训的，请报到时持学生个人申请（家长签字）和二甲以上医院病历等证明（原件）到校交给班主任，报学校审核批准同意后方可暂不参加室外训练，但仍需每天参加室内活动或室外见习。（未参加军训的学生，无法获得相应的学分）

有

无