凯旋社区居民居家安全与社会支持调查问卷

尊敬的长辈:
您好！我们是社区研究小组，想了解您在家里的生活安全情况。本问卷匿名填写，仅用于学术研究，请放心作答。感谢您的支持！
第一部分:基本信息（请打"√"）
*
1. 您的性别
男
女
*
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3. 您目前的居住情况是
独居（一人住）
与配偶同住
与子女同住
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4. 您的身体状况
健康
患1-2种慢性病
患3种及以上慢性病
行动不便
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5. 您家房屋类型
楼房（有电梯）
楼房（无电梯）
平房/老房
第二部分:居家安全现状（请打"√"）
*
6. 家中地面是否防滑（如浴室有防滑垫、扶手）?
是
否
不确定
*
7. 家中是否安装了紧急呼叫/报警设备?
是
否
不确定
*
8. 您是否担心家中发生跌倒、火灾或燃气泄漏?
是
否
不确定
*
9. 您能否按时服药、定期测血压/血糖?
是
否
不确定
*
10. 如果夜间突发疾病，您觉得能否及时获得帮助?
是
否
不确定
*
11. 过去一年是否因身体不适紧急就医或住院?
是
否
不确定
*
12. 您是否经常感到孤独或焦虑?
是
否
不确定
*
13. 遇到困难时，您是否知道可以向谁求助?
是
否
不确定
*
14. 总体而言，您觉得在家生活有安全感吗?
是
否
不确定
第三部分:社会支持情况（请打"√"）
*
15. 邻居或亲友是否经常来探望您?
经常
偶尔
很少
没有
*
16. 遇到困难时，是否有人主动帮您（如买菜、买药）?
经常
偶尔
很少
没有
*
17. 您是否参与社区老年活动（如棋牌、唱歌、健身）?
经常
偶尔
很少
没有
*
18. 社区是否为您提供过上门安全检查或适老化改造?
经常
偶尔
很少
没有
*
19. 社区或医疗机构是否定期上门义诊或健康随访?
经常
偶尔
很少
没有
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20. 您对社区目前提供的为老服务（如"为老邻小二"）满意吗?
满意
一般
不满意
第四部分:开放题（可选填，1-2句话即可）
*
21. 您觉得目前在家生活中，最需要社区帮助解决的一个安全问题是什么?
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