中小学生肺结核筛查问卷
问卷说明
尊敬的家长/监护人：
为有效预防和控制学校结核病疫情，保障学生身体健康，根据《学校结核病防控工作规范（2017版）》要求，我校每学期开学初将开展新生结核病可疑症状筛查。请家长认真阅读并如实填写以下内容，若因隐瞒信息导致疫情扩散，需承担相应责任。
注意事项
1. 筛查阳性标准：若上述症状中任意1项回答“是”，或存在肺结核密切接触史，需立即到结核病防治机构进行PPD试验或进一步检查。
2. 时间要求：请于开学后2周内提交本表，由班主任统一收集。
3. 法律责任：如因未如实填写导致疫情传播，家长需承担相应法律责任。
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中小学生肺结核筛查问卷
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学校名称
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班级
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学生姓名：
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您的性别：
男
女
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是否住校
是
否
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结核病可疑症状筛查。
咳嗽咳痰，持续两周以上。
是
否
*
反复咳出的痰中带血
是
否
*
反复发热，持续两周以上。
是
否
*
夜间经常出汗（盗汗）。
是
否
*
无法解释的体重明显下降。
是
否
*
经常容易疲劳或呼吸短促。
是
否
*
淋巴结肿大（如颈部、腋窝。）
是
否
*
结核病接触史调查。
一学生近期是否与肺结核患者密切接触？
是请说明关系及接触时间
*
否
*
学生的直系亲属、同学或朋友近期是否患结核病？
是请注明姓名及关系
否
家长签字：
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日期：
年
月
日
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体检医师签字：
日期：
年
月
日
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说明：本问卷仅用于结核病防控，信息严格保密。如有疑问，请联系体检医师（电话： ）
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