经期晴雨表-腺康多维评估量表（AM-DS Scale）[复制]

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1.
姓名
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2.
日期
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3.
本月经期开始日期
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4.
今日为经期的第几天
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5.
请对今日下腹部（肚脐平面以下）的疼痛程度进行自评，填写最能代表您今日最大疼痛程度的数字。最痛程度是指当天下腹部最痛时的评分，0分为无痛，1-3分轻度痛，4-6分中度痛，7-9分重度痛，10 分剧痛（剧烈到您无法忍受的疼痛），分值越高，疼痛程度越严重。
无痛
剧痛
请在此输入说明文字
*
6.
请对今日下腹部（肚脐平面以下）的疼痛程度进行自评，填写最能代表您今日平均疼痛程度的数字。平均疼痛程度是指当天整体而言下腹部的疼痛程度，0分为无痛，1-3分轻度痛，4-6分中度痛，7-9分重度痛，10分剧痛（剧烈到您无法忍受的疼痛），分值越高，疼痛程度越严重。
无痛
剧痛
请在此输入说明文字
7.
今日是否使用其他疗法治疗痛经（若未使用，跳过此题，若使用请介绍药物名称、用量、服用方式）
8.
您今日第1片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
【多选题】
血染面积：1分，不足整个卫生巾面积的1/3
血染面积：5分，占整个卫生巾面积的1/3～3/5
血染面积：20分，基本为整个卫生巾
其他
9.
您今日第1片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
【多选题】
遗失血块：0分，无遗失血块
遗失血块：1分，小于1元硬币
遗失血块：5分，大于1元硬币
其他
10.
您今日第2片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
【多选题】
血染面积：1分，不足整个卫生巾面积的1/3
血染面积：5分，占整个卫生巾面积的1/3～3/5
血染面积：20分，基本为整个卫生巾
其他
11.
您今日第2片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
【多选题】
遗失血块：0分，无遗失血块
遗失血块：1分，小于1元硬币
遗失血块：5分，大于1元硬币
其他
12.
您今日第3片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
【多选题】
血染面积：1分，不足整个卫生巾面积的1/3
血染面积：5分，占整个卫生巾面积的1/3～3/5
血染面积：20分，基本为整个卫生巾
其他
13.
您今日第3片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
【多选题】
遗失血块：0分，无遗失血块
遗失血块：1分，小于1元硬币
遗失血块：5分，大于1元硬币
其他
14.
您今日第4片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
【多选题】
血染面积：1分，不足整个卫生巾面积的1/3
血染面积：5分，占整个卫生巾面积的1/3～3/5
血染面积：20分，基本为整个卫生巾
其他
15.
您今日第4片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
【多选题】
遗失血块：0分，无遗失血块
遗失血块：1分，小于1元硬币
遗失血块：5分，大于1元硬币
其他
16.
您今日第5片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
【多选题】
血染面积：1分，不足整个卫生巾面积的1/3
血染面积：5分，占整个卫生巾面积的1/3～3/5
血染面积：20分，基本为整个卫生巾
其他
17.
您今日第5片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）

【多选题】
遗失血块：0分，无遗失血块
遗失血块：1分，小于1元硬币
遗失血块：5分，大于1元硬币
其他
18.
您今日第6片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
【多选题】
血染面积：1分，不足整个卫生巾面积的1/3
血染面积：5分，占整个卫生巾面积的1/3～3/5
血染面积：20分，基本为整个卫生巾
其他
19.
您今日第6片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
【多选题】
遗失血块：0分，无遗失血块
遗失血块：1分，小于1元硬币
遗失血块：5分，大于1元硬币
其他
20.
您今日第7片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
【多选题】
血染面积：1分，不足整个卫生巾面积的1/3
血染面积：5分，占整个卫生巾面积的1/3～3/5
血染面积：20分，基本为整个卫生巾
其他
21.
您今日第7片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
【多选题】
遗失血块：0分，无遗失血块
遗失血块：1分，小于1元硬币
遗失血块：5分，大于1元硬币
其他
22.
您今日第8片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
【多选题】
血染面积：1分，不足整个卫生巾面积的1/3
血染面积：5分，占整个卫生巾面积的1/3～3/5
血染面积：20分，基本为整个卫生巾
其他
23.
您今日第8片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
【多选题】
遗失血块：0分，无遗失血块
遗失血块：1分，小于1元硬币
遗失血块：5分，大于1元硬币
其他
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