云南无敌制药有限责任公司市场不良反应收集表
问卷说明
为保障我司药品的用药安全，当您发现因使用我司药品出现疑似不良反应（如过敏、身体不适）时，烦请您填写该表，向云南无敌制药有限责任公司传递不良反应信息。
药物警戒部以提供的信息为基础进行分析，可能会对不良反应发生情况进行回访调查，尽力确保每一位消费者的用药安全。我们将会用药物警戒专线：0871-68306978进行回访，请您注意接听，谢谢！
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云南无敌制药有限责任公司市场不良反应收集表
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1.
报告人（填报人）信息
销售业务员
医生
药房药师
消费者
其他
*
2.
患者联系方式
3.
患者性别
男
女
4.
患者年龄
5.
使用的药品
【多选题】
无敌丹胶囊
外用无敌膏
无敌药酒
无敌止痛搽剂
其他一起使用的药品
6.
所用药品的产品批号
与生产日期、有效期印在一起
*
7.
用药原因和不良反应（过敏、不适等症状）
用药原因（为治疗什么疾病）
用药原因（为治疗什么疾病）
出现不良反应
出现不良反应
8.
药品的用法用量
用药开始时间（年月日）
用药开始时间（年月日）
用药结束时间（年月日）
用药结束时间（年月日）
不良反应开始时间及结束时间
不良反应开始时间及结束时间
每天用药量（几粒/贴/次/毫升）
每天用药量（几粒/贴/次/毫升）
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