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癌症患者生命质量测定量表-脑肿瘤模块（QLICP-BN）
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尊敬的受访者:
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间来填写这份问卷。本次问卷旨在调查脑肿瘤患者的实际健康状况，您的回答将对我们的研究提供重要的参考依据。问卷答案没有对错之分，请您根据自已的真实感受作答。您的信息我们也会进行保密，请您放心，再次感谢您的支持与配合！
*
您的年龄段
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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您的性别
男
女
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文化程度
小学
初中
高中
大学及以上
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脑膜转移病程
一周
一个月
三个月
半年及以上
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肿瘤原发灶
机体功能领域
基本生理机能侧面
*
1.我能轻松地完成基本的日常生活活动，如吃饭、穿衣。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
2.我能轻松地完成一些日常的体力活动，如爬楼梯、提重物。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
3.我睡眠良好。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
4.我有足够的精力从事日常活动。
根本不
有一点
有些
相当
非常
移动与活动能力侧面
*
5.我能轻松地移动，如散步、站立、坐下。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
6.我能轻松地上下床。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
7.我能轻松地外出活动。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
8.我能轻松地完成日常的娱乐活动。
根本不
有一点
有些
相当
非常
心理功能领域
认知侧面
*
9.我的记忆力很好。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
10.我能集中注意力做事情。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
11.我思考问题很清晰。
根本不
有一点
有些
相当
非常
情绪侧面
*
12.我感到情绪稳定。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
13.我感到心情愉快。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
14.我感到乐观。
根本不
有一点
有些
相当
非常
意志侧面
*
15.我有信心战胜疾病。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
16.我能积极主动地配合治疗。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
17.我能坚持完成自己想做的事情。
根本不
有一点
有些
相当
非常
社会功能领域
人际交往侧面
*
18.我与家人或朋友的关系融洽。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
19.我能与他人正常交流。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
20.我能得到家人或朋友的关心和支持。
根本不
一点
有些
相当
非常
社会支持与保障侧面
*
21.我对自己的经济状况感到满意。
根本不
一点
有些
相当
非常
*
22.我能得到社会的帮助和支持。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
23.我对医疗保障感到满意。
根本不
有一点
有些
相当
非常
社会角色侧面
*
24.我能正常履行自己的家庭角色。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
25.我能正常履行自己的工作角色或学习角色。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
26.我能正常参与社会活动。
根本不
有一点
有些
相当
非常
共性症状及副作用领域
共性症状侧面
*
27.我感到疼痛。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
28.我有乏力的感觉。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
29.我有食欲不振的现象。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
30.我有恶心、呕吐的症状。
根本不
有一点
有些
相当
非常
共性副作用侧面
*
31.我有脱发的现象。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
32.我有皮肤瘙痒的症状。
根本不
有一点
有些
相当
非常
脑肿瘤特异模块领域
感觉问题侧面
*
33.我看东西有重影。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
34.我看东西模糊不清。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
35.我有耳鸣的现象。
根本不
有一点
有些
相当
非常
认知障碍侧面
*
36.我觉得自己很难记住新的信息。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
37.我觉得自己很难理解别人的意思。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
38.我觉得自己很难做出决策。
根本不
有一点
有些
相当
非常
运动与控制障碍侧面
*
39.我觉得自己走路不稳。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
40.我觉得自己容易摔倒。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
41.我觉得自己肢体力量不如以前。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
42.我觉得自己的平衡感变差了。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
43.我觉得自己的动作协调性变差了。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
44.我觉得自己的书写能力不如以前。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
45.我觉得自己的吞咽能力不如以前。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
46.我觉得自己的言语表达能力不如以前。
根本不
有一点
有些
相当
非常
*
47.我觉得自己的眼球运动不如以前灵活。
根本不
有一点
有些
相当
非常
再次感谢您对本次调查的支持与配合！如果您在填写问卷过程中有任何疑问或建议，请随时与我们联系。
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