老年综合评估快速筛查表

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1.
日常生活活动能力：1.能否在正确的时间正确服用药物 2.能否独立完成购物、家务活动、洗澡、理财等(以上两项任意一项不能完成，即为"否")
是
否
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2.
跌倒风险：过去 1 年内是否发生过跌倒
是
否
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3.
认知功能：1.是否能准确表达时间、地点 2.请患者记住 3 个不相关的词语(如树木、国旗、皮球)，1 min 后能否准确回忆(以上两项任意一项不能完成，即为"否")
是
否
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4.
营养状态：1.近 3 个月是否体重下降 5%   2.是否体质指数(BMI)20.0 kg/m2(符合以上两项中的任意一项，即为"是")
是
否
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5.
吞咽功能：1.是否因吞咽问题影响进食  2.是否存在进食/进水呛咳(符合以上两项中的任意一项，即为"是")
是
否
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6.
行动能力：能否在 12 s 内完成 5 次椅子起立动作
是
否
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7.
衰弱：步速：1.0 m/s
是
否
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8.
肌少症：小腿围男性 34 cm，女性 33 cm
是
否
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9.
共病：是否患有 2 种及以上慢性疾病
是
否
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10.
多重用药：是否每日服用 5 种及以上药物
是
否
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11.
睡眠障碍：是否对睡眠质量不满意
是
否
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12.
抑郁情绪：近两周是否感到情绪低落，或对周围事物不感兴趣
是
否
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13.
慢性疼痛：近 1 年是否经历超过 1 个月的反复发作性疼痛
是
否
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14.
尿失禁：过去 1 年中是否有不自主漏尿而弄湿裤子的情况
是
否
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15.
便秘：近 6 个月是否有反复发作的排便困难
是
否
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16.
视力：是否感到视物不清
是
否
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17.
听力：是否感到接听电话有困难
是
否
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18.
口腔情况：是否因口腔问题(包括义齿问题)影响进食
是
否
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19.
压力性损伤：是否长期卧床
是
否
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20.
社会支持：有突发事件时能否得到支持与帮助
是
否
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21.
居家安全：家中是否有人陪伴或接受过适老化改造
是
否
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