肝硬化患者日常饮食、服药等情况调查问卷
问卷说明
各位肝硬化患者，您好，为了解您的日常饮食、服药等情况，更好的为您进行相关宣教，感谢您花一些时间完成此份问卷表。
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肝硬化患者日常饮食、服药等情况调查问卷
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*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄段：
18岁以下
18~30
30-40
40-50
50-60
60以上
*
4.
您的医保类型：
惠州职工医保
惠州居民医保
异地医保
无医保
*
5.
是否首次被诊断为肝硬化：
是
否
*
6.
是否第一次发生消化道出血
是
否
*
7.
您大部分的就餐地点在哪
家里
学校或者单位
饭店
外卖
其他
*
8.
请问您进餐的种类由谁决定
自已
配偶
父母
其他
*
9.
请问您是否知道肝硬化患者应进食高能量、高蛋白、高维生素，易消化的食物
知道
不知道
*
10.
请问您是否知道肝硬化患者进食应少食多餐
知道
不知道
*
11.
请问您是否知道有消化道出血风险的肝硬化患者应进食细软、易消化、少刺激食物
知道
不知道
*
12.
请问您是否知道肝硬化患者应禁止饮酒、吸烟
知道
不知道
*
13.
您是否饮酒――如饮酒请回答第13题
每天饮酒
经常饮酒（每周2次以上）
偶尔饮酒（每周1次或更少）
不饮酒
已戒酒（以前喝酒，现已戒酒）
14.
您通常饮哪类酒
啤酒
红酒
白酒
药酒
洋酒
其他
*
15.
您吸烟吗，每日吸烟的数量是
不吸烟
10支以下
10－20支
20支以上
已戒烟
*
16.
日常饮食，有无特别注意，进食软烂、无辛辣刺激、坚硬、粗糙等食物
一直都是
偶尔
否
*
17.
日常饮食是否一直都是细嚼慢咽
是
否
*
18.
日常饮食，食物是否切小块
是
否
*
19.
日常是否经常吃辣椒
是
否
*
20.
是否规律服用心得安
是
否
*
21.
未服用心得安的原因
心律慢（心律在55次/分以下）
服用后有胸闷、心慌等不适
不知道要长期服用
自已不想吃
其他
*
22.
本次出血前（1月内）的饮食、服药等情况
【多选题】
每餐食物（青菜、肉）都是切小块
食物(青菜、肉）都是大块，自已嚼
食物用绞肉机处理的精细
直接吃了坚果类，如花生、开心果、核桃等
吃辣椒
有饮酒，未戒酒
日常饮食，都跟家人一样吃，未经过切碎再煮
心得安停用
告知到时间复查胃镜，拒决复查
其他
*
23.
我科将对您进行出院后的随访管理，每月与您联系，了解您日常是否注意饮食、规律服药，提醒复诊及定期复查胃镜等内容，您是否愿意接受我科的随访管理。
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