自体动静脉内瘘（AVF）影响因素问卷

尊敬的肾友:您好！本问卷旨在了解影响自体动静脉内瘘建立、成熟及长期使用的各种因素，以帮助改善透析患者的“生命线”管理。请您根据实际情况如实填写。感谢您的配合！
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1.
您的性别:
男
女
2.
您的年龄: 岁*
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3.
 您的惯用手:
右手
左手
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4.
内瘘建立部位（可多选，若为首次则填本次）:【多选题】
左前臂
右前臂
左上臂
右上臂
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5.
目前内瘘使用状态:
已成熟并正常使用
成熟不良/未成熟
已发生血栓/狭窄
已废弃重建
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6.
内瘘建立的时间 : （填年月或不清楚）
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7.
是否因失功进行再次手术【多选题】
是 (请注明相应手术及次数:自体动静脉内瘘术可简写为AVF，球囊扩张术可简写为PTA）
否
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8.
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟（戒烟多少年）
目前仍在吸烟
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9.
您是否被诊断过以下疾病?（可多选）【多选题】
糖尿病
高血压
肾病综合征
肾小球肾炎
其他:
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10.
您是否被告知血糖控制不佳（例如糖化血红蛋白 > 7.0%）?
是
否
不清楚
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11.
您是否经常出现血压过低（透析前收缩压 < 100 mmHg）或舒张压（< 60 mmHg）?
是
否
不清楚
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12.
您是否经常出现血压过高（透析前收缩压 >160 mmHg）或舒张压（> 90 mmHg）?
是
否
不清楚
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13.
术前动脉内径血管超声结果:
正常
偏细（如桡动脉<1.5mm）
不清楚
*
14.
术前静脉内径血管超声结果:
正常
偏细（如头静脉<2.0mm）
不清楚
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15.
血管钙化/硬化:
无
有
不清楚
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16.
手术医生经验（可询问护士或医生）:
高年资血管通路医生
非高年资血管通路医生
一般外科医生
不清楚
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17.
吻合口方式（如知道）:
端侧吻合
端端吻合
侧侧吻合
不清楚
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18.
术前是否在准备建立内瘘的手臂接受过静脉留置针、PICC或锁骨下静脉置管?
无
有（请注明:）
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19.
术后是否每日进行内瘘自检（触摸震颤、听诊杂音）?
每天坚持
偶尔
从不
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20.
术后是否进行握力球或握拳锻炼?
是（请注明开始于术后第____周，每天____次，每次____分钟）
否
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21.
首次穿刺使用内瘘的时间:
术后<4周
术后4~8周
术后>8周
尚未穿刺
不清楚
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22.
 内瘘成熟评估自然血流量（如有超声结果）:
>500 ml/min（正常）
≤500 ml/min（偏低）
不清楚
*
23.
内瘘成熟评估静脉内径（如有超声结果）:
≥5 mm（正常）
<5 mm（偏细）
不清楚
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24.
内瘘成熟评估距皮深度:
<6 mm（正常）
≥6 mm（偏深）
不清楚
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25.
是否发生过以下并发症?（可多选）【多选题】
血栓形成
狭窄
窃血综合征
假性动脉瘤
感染
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26.
透析后止血方式:
点状压迫
环形绷带
止血带
其他:
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27.
您认为以下哪些因素对内瘘影响较大?（可多选）【多选题】
年龄和性别
糖尿病/高血压
血管细或钙化
手术技术
术后锻炼不足
过早穿刺
贫血（但您无需提供化验值）
血脂/钙磷紊乱
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28.
 您对内瘘知识了解的主要来源:
医生/护士讲解
病友交流
宣传资料
网络/电视
*
29.
您的透析龄多久（以月计算）
再次感谢您的参与！
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