兰州市城关区社区老年人居家养老服务需求及影响因素调查问卷

您好！我是甘肃中医药大学的学生，正在开展城关区社区老年人居家养老服务相关课题研究。本次问卷旨在了解您的居家养老服务需求及相关性影响因素，问卷采用匿名形式，数据仅用于学术研究，不会泄露您的个人隐私。请您根据实际情况填写，衷心感谢您的支持与配合！
一、基本信息
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
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3.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
您的婚姻状况
未婚
已婚（与配偶同住）
丧偶
离异
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5.
您的居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
其他
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6.
您的经济来源（可多选）【最少选择1项】
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴（低保、高龄津贴等）
个人储蓄/务工收入
其他
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7.
您的月均收入水平
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
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8.
您所在的社区
二、健康状况与生活自理能力
*
9.
您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、关节炎等）
无
1种
2种
3种及以上
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10.
您的生活自理能力（可多选）【最少选择1项】
完全自理（饮食、穿衣、洗漱等均可独立完成）
部分自理（某项或几项需他人协助）
完全不能自理（全部需他人照料）
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11.
您是否有定期体检的习惯
每月一次
每季度一次
每半年一次
每年一次
从不体检
三、居家养老服务需求情况
*
12.
基础生活服务需求

请根据您的需求程度选择:1-完全不需要  2-不太需要  3-一般  4-比较需要  5-非常需要【多选题】
完全不需要不太需要一般比较需要非常需要
助餐服务（上门送餐/社区食堂就餐）
助餐服务（上门送餐/社区食堂就餐）
祝洁服务（上门打扫卫生、洗衣等）
祝洁服务（上门打扫卫生、洗衣等）
助浴服务（上门助浴/助浴设备租赁）
助浴服务（上门助浴/助浴设备租赁）
代购代办服务（代买药品、生活用品、代缴水电费等）
代购代办服务（代买药品、生活用品、代缴水电费等）
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13.
医疗健康服务需求

请根据您的需求程度选择:1-完全不需要 2-不太需要  3-一般  4-比较需要  5-非常需要
【多选题】
完全不需要不太需要一般比较需要非常需要
上门巡诊、测血压血糖等基础医疗服务
上门巡诊、测血压血糖等基础医疗服务
慢性病管理与用药指导服务
慢性病管理与用药指导服务
康复理疗服务（如针灸、按摩、肢体康复训练等）
康复理疗服务（如针灸、按摩、肢体康复训练等）
紧急救援服务（如一键呼叫设备安装与使用）
紧急救援服务（如一键呼叫设备安装与使用）
心理咨询与疏导服务
心理咨询与疏导服务
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14.
精神文化与社交服务需求【多选题】
完全不需要不太需要一般比较需要非常需要
社区老年活动室活动（棋牌、书画、健身等）
社区老年活动室活动（棋牌、书画、健身等）
老年教育课程（智能手机使用、健康知识讲座等）
老年教育课程（智能手机使用、健康知识讲座等）
外出陪伴与旅游服务
外出陪伴与旅游服务
志愿者上门陪伴聊天服务
志愿者上门陪伴聊天服务
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15.
其他服务需求及付费意愿
1.您是否有其他未提及的居家养老服务需求
1.您是否有其他未提及的居家养老服务需求
2.若提供上述收费养老服务，你能接受的月均付费金额（0元-300元）
2.若提供上述收费养老服务，你能接受的月均付费金额（0元-300元）
四、居家养老服务影响因素调查
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16.
你是否了解靖远路街道现有居家养老服务政策（如虚拟养老院、适老化改造补贴等）
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
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17.
您获取养老服务信息的渠道（可多选）【最少选择1项】
社区居委会通知
子女告知
电视/报纸
微信/短视频平台
邻居/朋友介绍
从未获取
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18.
您认为当前居家养老服务存在的主要问题（可多选）【最少选择1项】
服务项目少，无法满足需求
服务价格过高
服务人员专业度不足
服务响应不及时
宣传不到位，不知道有相关服务
其他
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19.
影响您选择居家养老服务的最主要因素是（可多选）【多选题】
服务价格
服务质量
服务便捷性
政策补贴
子女意见
其他
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20.
您对城关区居家养老服务的整体期望是
问卷结束:再次感谢您抽出宝贵的时间填写问卷！祝您身体健康，生活愉快！
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