| 0从未 | 1很少 | 2有时 | 3多次 | 4总是或几乎是 |
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| 1、我在制定一些计划或参加一些活动时没有考虑到我的家人，这使我感到难过 |
1、我在制定一些计划或参加一些活动时没有考虑到我的家人，这使我感到难过 | | | | | |
| 2、有时我与家人相处方式让我感到内疚 |
2、有时我与家人相处方式让我感到内疚 | | | | | |
| 3、由于照顾患者，我没有应尽的照顾其他家人（丈夫、妻子、孩子......）的义务，这使我感到难过 |
3、由于照顾患者，我没有应尽的照顾其他家人（丈夫、妻子、孩子......）的义务，这使我感到难过 | | | | | |
| 4、由于照顾患者，我无法投入更多时间在我家人身上（丈夫、妻子、孩子......）,这使我感到难过 |
4、由于照顾患者，我无法投入更多时间在我家人身上（丈夫、妻子、孩子......）,这使我感到难过 | | | | | |
| 5、我曾想过我对自己照顾的人做了不正确的事情 |
5、我曾想过我对自己照顾的人做了不正确的事情 | | | | | |
| 6、考虑到各方面情况，作为一名照顾者，我认为自己做得很好 |
6、考虑到各方面情况，作为一名照顾者，我认为自己做得很好 | | | | | |
| 7、当我出去做一些愉快的事情（娱乐活动）时（如餐厅吃饭），我会感到内疚，并且总是在想此时我应该在关注照顾我的家人 |
7、当我出去做一些愉快的事情（娱乐活动）时（如餐厅吃饭），我会感到内疚，并且总是在想此时我应该在关注照顾我的家人 | | | | | |
| 8、我可能对正在照顾的人做了一些错误的事情，这使我感到难过 |
8、我可能对正在照顾的人做了一些错误的事情，这使我感到难过 | | | | | |
| 9、我曾经想过我可能没有照顾好我的家人 |
9、我曾经想过我可能没有照顾好我的家人 | | | | | |
| 10、我对自己正在照顾的人生气，这使我感到难过 |
10、我对自己正在照顾的人生气，这使我感到难过 | | | | | |
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| 0从未 | 1很少 | 2有时 | 3多次 | 4总是或几乎是 |
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| 11、由于某些原因，我责备正在照顾的人，这使我感到难过 |
11、由于某些原因，我责备正在照顾的人，这使我感到难过 | | | | | |
| 12、我跟自己生气，因为我对自己正在照顾的人产生了消极的感觉 |
12、我跟自己生气，因为我对自己正在照顾的人产生了消极的感觉 | | | | | |
| 13、我发现我在思考自己能不能胜任这份工作 |
13、我发现我在思考自己能不能胜任这份工作 | | | | | |
| 14、我对自己正在照顾的人没有付出更多的耐心，这使我感到难过 |
14、我对自己正在照顾的人没有付出更多的耐心，这使我感到难过 | | | | | |
| 15、当我做自己的事情时（如工作、购物、去看医生），我把我的家人交给其他人照顾，这使我感到难过 |
15、当我做自己的事情时（如工作、购物、去看医生），我把我的家人交给其他人照顾，这使我感到难过 | | | | | |
| 16、当我在休闲玩乐时，我把我的家人交给其他人照顾，这使我感到难过 |
16、当我在休闲玩乐时，我把我的家人交给其他人照顾，这使我感到难过 | | | | | |
| 17、我希望别人也“有这样的负担”或遭受和我一样的困难，这种想法使我感到内疚 |
17、我希望别人也“有这样的负担”或遭受和我一样的困难，这种想法使我感到内疚 | | | | | |
| 18、我觉得自己像一个坏人，因为我讨厌和/嫉妒那些本可以承担一些照护的责任，但却没有这样做的其他家人 |
18、我觉得自己像一个坏人，因为我讨厌和/嫉妒那些本可以承担一些照护的责任，但却没有这样做的其他家人 | | | | | |
| 19、我对一些家人有消极的感觉（例如讨厌、愤怒或怨恨），这使我感到难过 |
19、我对一些家人有消极的感觉（例如讨厌、愤怒或怨恨），这使我感到难过 | | | | | |
| 20、我对自己有那么多和照顾相关的消极情绪而感到内疚 |
20、我对自己有那么多和照顾相关的消极情绪而感到内疚 | | | | | |
| 21、我曾想过我照顾家人的方式可能不合适，并可能导致他/她的问题变得更糟 |
21、我曾想过我照顾家人的方式可能不合适，并可能导致他/她的问题变得更糟 | | | | | |
| 22、想到我的信息和准备不足可能导致家人没有得到最好的照护，这使我感到内疚 |
22、想到我的信息和准备不足可能导致家人没有得到最好的照护，这使我感到内疚 | | | | | |
