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复兴寺社区公益心理咨询预约登记表
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指导语：
尊敬的社区居民朋友们，您好！为了在咨询前了解您的一些必要信息，以便为您提供适宜的心理服务，请如实填写以下信息。每位来访者都需要填写下述信息。我们会严格遵守相关法律法规和《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》，妥善保管以下信息。
一、来访者基本信息
*
1.
姓名：
*
2.
性别：
男
女
*
3.
出生年月：
*
4.
联系电话：
*
5.
居住城市：
*
6.
监护人/紧急联系人电话（注：依次为家属/监护人、近亲属、所属单位、社区）：
*
7.
监护人/紧急联系人与本人关系：
*
8.
监护人/紧急联系人电话：
*
9.
职业：
*
10.
受教育水平：
【多选题】
小学及以下
初中
高中或中专
本科或大专
研究生及以上
保密
*
11.
婚姻状况：
【多选题】
未婚
已婚
离异
再婚
丧偶
其他（请说明情况：————）
保密
二、来访者预约信息
*
12.
您前来咨询的主要困扰：
*
13.
您期待咨询达成的目标：
*
14.
拟预约时间（可多写）：
【多选题】
周一下午15:00-15:50
周一晚上19:00-19:50
周三下午15:00-15:50
周三晚上19:00-19:50
周日下午15:00-15:50
周日晚上19:00-19:50
*
15.
是否对咨询师性别、年龄等特征有偏好：
是（请描述：————）
否
三、其他信息
*
16.
您近期遭遇了以下哪些事件（可多选）：
【多选题】
亲友丧亡
失恋
离婚
学业受挫
职业受挫
（本人或恋人/配偶）意外怀孕或流产
激烈的人际冲突
人身遭受侵犯
较大财务损失
遭遇车祸或其他意外
严重生理疾病
自杀尝试
其他重大压力事件（请描述：————）
无
*
17.
您目前或曾经是否有心理咨询经历？
是
否
*
18.
您目前或曾经是否在医院精神科/心理科就诊？
是，就诊时间和诊断结果为（若有多次就诊，可分别说明）
否
*
19.
您是否曾经使用过精神药物治疗？
是，治疗时间、药物名称和剂量为（若有多种药物，可分别说明）
否
*
20.
您目前是否正在使用精神药物治疗？
是，药物名称和剂量为（若有多种药物，可分别说明）
否
*
21.
还有哪些情况是您希望我们了解的？
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