调查问卷

大学生睡眠质量与焦虑状况调查问卷亲爱的同学：您好！这是一份关于大学生睡眠质量与焦虑状况的调查问卷，旨在了解大学生群体的睡眠与心理健康现状，为促进大学生身心健康提供科学参考。问卷采用匿名方式作答，所有信息仅用于学术研究，我们将对您的回答严格保密。答案没有对错、好坏之分，请根据您近期的真实情况如实作答。问卷预计需要 5～8 分钟，感谢您的支持与配合！

基本信息

您的性别

男

女

您的年龄（周岁）

请填写整数，例如：20

您的手机号码：

仅用于必要时联系，信息将严格保密。



匹兹堡睡眠质量指数

指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况。请根据您近1个月的实际情况填写或选择最符合的答案。

近1个月，晚上上床睡觉通常是几点钟？

请填写具体时间，例如：23:00。

近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟？

请填写数字，例如：30。

近1个月，通常早上几点起床？

请填写具体时间，例如：7:00。

近1个月，每夜通常实际睡眠多少小时？

请填写数字，可包含小数，例如：6.5。

近1个月，您因下列情况影响睡眠而烦恼吗？

	无	<1次/周	1～2次/周	≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做恶梦
做恶梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情

近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：

很好

较好

较差

很差

10.

近1个月，您用药物催眠的情况：

无

<1次/周

1～2次/周

≥3次/周

11.

近1个月，您常感到困倦吗？

无

<1次/周

1～2次/周

≥3次/周

12.

近1个月，您做事情的精力不足吗？

没有

偶尔有

有时有

经常有

13.

近1个月有无下列情况（此部分请同寝者或室友协助判断）：

	无	<1次/周	1～2次/周	≥3次/周
高声打鼾
高声打鼾
睡眠中呼吸有较长时间的暂停（呼吸憋气）现象
睡眠中呼吸有较长时间的暂停（呼吸憋气）现象
睡眠中因腿部不适必须踢蹬腿或活动腿
睡眠中因腿部不适必须踢蹬腿或活动腿
睡眠中有转向或睡迷糊的情况
睡眠中有转向或睡迷糊的情况
睡眠过程中有其他特殊情况
睡眠过程中有其他特殊情况

广泛性焦虑量表

指导语：在过去2周里，您有多少时候受到以下问题的困扰？请根据实际情况选择最符合的答案。

14.

在过去2周里，您有多少时候受到以下问题的困扰？

	完全不会	有几天	一半以上天数	几乎每天
感觉紧张、焦虑或急切
感觉紧张、焦虑或急切
不能停止或控制担忧
不能停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

15.

如果您选择了上述任何问题，这些问题给您的工作、学习、处理家务或与他人相处造成了多大困难？

毫无困难

有点困难

非常困难

极度困难

16.

如有其他影响睡眠的事情，请说明：

如果没有其他影响睡眠的事情，可填写“无”。

问卷到此结束，感谢您的耐心作答！请检查是否有漏答的题目，确认无误后提交。祝您学习顺利、身心健康！

17.

请拍摄舌面图片

点击上传

18.

请拍摄舌底图片

点击上传

19.

请拍摄面部图片

点击上传