留守儿童心理健康问题调查问卷

亲爱的同学:
您好！为了更好的了解大家的情况，我们设置了本次问卷调查，希望大家用真实的想法填写问卷，该问卷不公开，不记名，我们将为大家提供的情况进行保密。
一、家庭
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1 “你平时主要和谁一起生活?”
A．爷爷奶奶
B．姥姥或姥爷
C．其他亲属/朋友
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2 “你和父母多久通话一次?”
A．每天联系
B．一星期一次
C．一月2–3次
D．半年及以上1次
E．基本不联系
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3 “爷爷奶奶/姥姥姥爷/其他亲属/朋友是否经常辅导你写作业?”
A．辅导
B．有时辅导
C．不辅导
D．他们自己都不识字
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4 “你是否感到父母外出后，家里气氛变冷清了?”
A．经常这样
B．有时这样
C．很少这样
D．从不这样
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5 “父母外出务工有没有征求你的同意?”
A．有
B．没有
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6 “父母对你说‘宝贝’‘想你’‘爱你’等的情况?”
A．经常
B．较多
C．较少
D．几乎没有
E．完全没有
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7.“你们学校有没有‘心理老师’或‘心情信箱’（可以匿名写信倾诉烦恼）?”
A．有，我知道在哪里
B．有，但我不知道怎么用
C．听说过，但没看到过
D．完全没听说过
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8.“老师是否主动问过你最近心情怎么样、有没有烦心事?”
A．经常问
B．偶尔问
C．只在你哭或发脾气时才问
D．从来没问过
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9.“你所在班级开设心理健康课程频率为?”
A．一周一次
B．一周两次
C．两周一次
D．存在占用情况，时间不固定
E．没有心理健康教育课
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10.“你和班上同学相处得怎么样?”
A．有很多好朋友，经常一起玩
B．有几个要好的，但不太合群
C．基本不说话，也不一起玩
D．常被同学取笑或排挤
E. 其他
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11.“班主任关注班上留守儿童情况?”
A．十分关注
B．较关注
C．关注较少
D．几乎没有
E．完全不关注
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12.“学校关心关爱留守儿童情况?”
A．十分关注
B．较关注
C．关注较少
D．几乎没有
E．完全不关注
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13.“你的同伴给你关注和帮助的情况?”
A．经常
B．较多
C．较少
D．几乎没有
E．完全没有
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14.“当你遇到特别难过的事，最想告诉谁?”
A．班主任老师
B．任课老师
C．同学
D．爷爷奶奶/姥姥姥爷/其他亲属/朋友
E．谁也不想说
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15.“村里是否组织过‘周末亲情电话角’‘寒暑假关爱营’这类活动?”
A．组织过，我参加过
B．组织过，但我没参加
C．听说过，但没办过
D．从没听说过也没办过
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16.“你觉得村里干部、志愿者或社工来看望你家，主要是为了什么?”
A．了解你学习情况
B．帮你解决生活困难
C．陪你聊天、听你说心里话
D．只是走个形式
E. 其他
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17.“你家是否享受过政府针对留守儿童的专项帮扶（如心理热线、图书包、假期陪伴计划）?”
A．享受过全部
B．享受过部分
C．没享受过
D.听说过
E.没听说过
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18.“村里对留守儿童的关注度?”
A．十分关注
B．较关注
C．关注较少
D．几乎没有
E．完全不关注
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19.“邻里关系是否能做到互相帮助?”
A．是
B．否
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20.“你父母外出务工后一年回家团聚多少次?”
A.1次
B.2次
C.3次
D.4次
E.其他
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