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天和社区居民健康需求调查问卷
录音中...
尊敬的居民朋友：
您好！为了更好地了解天和社区居民的健康状况和健康服务需求，改善社区健康服务，特开展本次调查。本问卷匿名填写，信息仅用于社区健康需求评估，请您根据实际情况放心作答。问卷大约需要10分钟，感谢您的支持与配合！
填写说明： 请在符合您情况的选项前打“√”，除注明“可多选”外，一般为单选；开放题请直接填写。
*
1.
您的年龄（周岁）：
18岁以下
18—39岁
40—59岁
60—74岁
75岁及以上
*
2.
您的民族：
汉族
蒙古族
其他少数民族（请注明：）
*
*
3.
您居住的小区：
天和小区
蒙源小区
中创壹号
吉泰小区
阳光小区
山丹小区
平安小区
祥福名苑
其他（请注明：）
*
*
4.
您的家庭类型：
独居
空巢（子女不在身边居住）
与子女同住
夫妻同住
其他（请注明：）
*
*
5.
您是否属于空巢老人（子女不在身边居住）？
是
否
*
6.
您是否被医生诊断患有以下疾病？（可多选）
【多选题】
高血压
2型糖尿病
冠心病
骨关节病
其他（请注明：）
*
无
*
7.
您目前是否长期服用药物？
是
否
*
8.
如果您正在服药，您服药是否规律？
规律服药
偶尔漏服
经常漏服
不服药
*
9.
近一年内，您是否参加过体检？
是
否
*
10.
您的体检频率是：
每年1次
每2年1次
不规律
从未体检
*
11.
如果您未体检或未规律体检，主要原因是：（可多选）
【多选题】
不知道有体检
没时间
费用问题
行动不便
无人陪同
觉得没必要
其他（请注明：）
*
*
12.
您是否吸烟？
从不吸烟
已戒烟
目前吸烟（每天约____支）
*
13.
您是否饮酒？
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
每天饮酒
*
14.
您平时的运动频率是：
每天运动
每周3—5次
每周1—2次
很少运动
不运动
*
15.
您常做的运动方式是：（可多选）
【多选题】
散步
广场舞
健身器材
太极拳/八段锦
其他（请注明：）
*
*
16.
您家冬季主要取暖方式是：
集中供暖
煤炉
电暖器
空调
火炕
其他（请注明：）
*
*
17.
冬季取暖时，您是否注意开窗通风？
经常通风
偶尔通风
很少通风
不通风
*
18.
您是否签约了家庭医生？
是
否
不清楚
*
19.
您是否知道社区的“15分钟便民服务圈”？
知道且使用过
知道但未使用
不知道
*
20.
您到社区卫生服务中心就诊方便吗？
很方便
比较方便
一般
不方便
*
21.
如果您觉得就诊不方便，主要原因是：（可多选）
【多选题】
距离远
交通不便
排队时间长
服务时间不合适
其他（请注明：）
*
*
22.
您对社区卫生服务中心的服务满意吗？
很满意
满意
一般
不满意
*
23.
您是否知道并使用过社区的活动室、图书馆分馆等公共设施？
知道且使用过
知道但未使用
不知道
*
24.
过去一年内，您是否发生过跌倒？
是（约____次）
否
*
25.
您是否担心冬季一氧化碳中毒？
很担心
有点担心
不担心
*
26.
您所在楼道是否有杂物堆积？
经常有
偶尔有
没有
*
27.
小区公共绿地是否有违规种植或侵占现象？
经常有
偶尔有
没有
*
28.
您所在小区是否存在以下问题？（可多选）
【多选题】
井盖破损
路面积水
照明不足
冬季路面结冰防滑差
健身器材损坏
其他（请注明：）
*
*
29.
您对社区居住环境总体满意吗？
很满意
满意
一般
不满意
*
30.
您希望社区开展哪些健康讲座？（可多选）
【多选题】
高血压防治
糖尿病管理
冠心病防治
骨关节病防治
冬季防跌倒
一氧化碳中毒预防
心理健康
合理用药
饮食营养
运动健身
妇幼保健
其他（请注明：）
*
*
31.
您希望获得哪些上门服务？（可多选）
【多选题】
测血压/血糖
用药指导
健康咨询
体检
心理关怀
康复指导
生活照料
其他（请注明：）
*
*
32.
您是否需要心理关怀服务？
需要
不需要
不确定
*
33.
如果您需要心理关怀，希望采取哪种形式？（可多选）
【多选题】
一对一咨询
小组活动
电话关怀
节日陪伴
其他（请注明：）
*
*
34.
您是否需要蒙古语/汉语双语健康材料？
需要蒙古语
需要汉语
都需要
不需要
*
35.
您更愿意通过哪些渠道获取健康知识？（可多选）
【多选题】
社区宣传栏
微信群
短视频
健康讲座
入户宣传
小马扎议事会
其他（请注明：）
*
问卷到此结束，感谢您的参与！
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