健康教育需求评估调查问卷

尊敬的社区居民：

您好，为了解我社区居民健康教育需求，实现“健康社区”的构想，特做本次专项调查。请在问题后面括号内填写正确答案，在您认为符合的选项上（一项或者多项）打“√”，或在空格部分补充填写。填写本表不记名，所有的数据知识用于社区健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真实想法如实填写。感谢您的支持！
*
您所在的社区（村）
民主社区
城北社区
桥边社区
大桥河社区
锁寨村
丰岩村
海河村
*
您的身高 cm
*
您的体重 kg
*
您的性别
男
女
*
1.您的年龄:（ ）
A、20岁及以下
B、21-35岁
C、36-50岁
D、51-65岁
E、65岁以上
*
2.您的学历:（ ）
A、文盲
B、小学
C、初中或中专
D、高中或大专
E、大学及以上
*
3.您的职业:（ ）
A、无业
B、在家务农
C、在学
D、自由职业
E、在岗（国家企事业或公务员单位）
F.离退休人员
*
4.您每天饮水量?（ ）
A、600毫升以下（600ml约等于2元一瓶的哇哈哈矿泉水）
B、600-1200毫升
C、1200-1800毫升
D、1800-2400毫升
E、2400毫升以上
*
5.您是否吃早餐?（ ）
A、天天吃
B、经常吃，偶尔没时间或其他原因会不吃
C、 有时间或想起才吃
D、从不吃早餐
*
6.您一日三餐按时就餐吗?（ ）
A、按时
B、基本按时
C、经常不按时或从不按时
*
7.您的饮食口味倾向于:（ ）
A、清淡
B、偏酸
C、偏甜
D、偏咸
E、偏辛辣
G、偏油腻
*
8.您家里每日的膳食搭配:（ ）
A、以荤为主
B、荤素各半
C、以素为主
D、全素食
*
9. （可多选）您有下列的饮食习惯吗?（ ）【多选题】
A、饭后喝汤或喝茶
B、饭后吃甜品
C、饭后半小时内吃水果
D、吃宵夜
E、站着进食
F、边吃饭边说话
G、以上习惯都没有
*
10.您多久吃一次水果?（ ）
A、每天
B、经常
C、偶尔
D、从不
*
11.您的家庭是否规律性地食用奶制品（牛奶、酸奶等）?（ ）
A、习惯性地每天食用
B、没规律，随心食用
C、没有吃奶制品的习惯
*
12.您的家庭一日之内一般食用畜禽类或鱼虾类的量为:（ ）
A、少于1斤
B、1斤-2斤
C、2斤-3斤
D、3斤以上
*
13.您家里使用频率最高的烹调油:（ ）
A、菜油
B、茶树油
C、豆油
D、调和油
E、橄榄油
F、动物油
G、其他
*
14.您经常吃煎炸、烧烤以及腌制食品吗?（ ）
A、从不吃
B、偶尔吃
C、1-3次/周
D、几乎天天吃
*
15.您有睡午觉的习惯吗?一般睡多久?（ ）
A、有，半小时以内
B、有，半小时到一小时
C、有，一小时以上
D、没有
*
16.您一般晚上几点钟睡觉:（ ）
A、10点前
B、10点到11点
C、11点到十二点
D、12点到1点
E、1点以后
*
17.您存在睡眠困扰吗?（ ）
A、不存在
B、觉轻梦多
C、不易入睡，但能睡着
D、入睡后半夜醒来很难入睡
E、入睡后经常早醒
G、偶尔失眠
H、经常失眠
*
18.您是否吸烟?（ ）
A、从不吸烟（转至20题）
B以前吸，现在戒了（请在19题选择以前的吸烟情况）
C、吸烟
*
19.您既往或现在的平均每天吸烟量:（ ）
A、少于5支
B、6-10支
C、11-15支
D 16-20支 、
E、20支以上
*
20.您饮酒吗?（ ）
A、从不吸饮酒（转至22题）
B、偶尔
C、以前饮酒，现在戒了（在21题选择以前的饮酒情况）
D、饮酒
*
21.您既往或现在的平均每天饮酒量:（ ）
A、每天2瓶以下啤酒
B、经常4瓶以下啤酒/次
C、经常4瓶以上啤酒/酒
D、每天2两以下白酒
E、每天2两以上，半斤以下白酒
F、经常半斤以上白酒/次
*
22.您一般一周运动多少次?（做农活不算运动锻炼！,选A或B者23题必填）（ ）
A、从不运动
B、1-2次
C、3-4次
D、4次以上
*
23.您偶尔运动或从不运动的原因:（一周偶尔1-2次或从不运动者填）（ ）
A、没时间
B、从来没想过要运动
C、你觉得不运动身体也很健康，没必要
D、觉得运动麻烦
E、其他
*
24.您的运动方式（可多选，根本不运动者不填）（ ）【多选题】
A、打球: 乒乓球（）羽毛球（）排球（）网球（）篮球（）足球（）保龄球（）台球（）其他
B、跑步（）快走（）散步（）太极拳（）广场舞（）瑜伽（）健身操（）其他
*
25.您认为自己的健康状况?（ ）
A、很好
B、良好
C、一般
D、差
E、不清楚
*
26.（可多选）您有下列疾病困扰吗?（ ）【多选题】
A．无
B.经常感冒
C.便秘
D.贫血
E.骨质疏松
F.高血脂
G.脂肪肝
H.肥胖
I.胆结石
J.痛风
K.关节炎
L.高血压
M.糖尿病
N.冠心病
O.支气管肺炎
P.慢性阻塞性肺病
Q.肺气肿
R其他
*
27.您是否参加过体检?（ ）
A、每年1次或1次以上体检
B、 偶尔体检（曾经体检过，时间间隔长）
C、患病时才体检
D、从不体检
*
28.您身体不适时一般怎么处理?（ ）
A、不处理，只要不太严重忍忍就好
B、自己凭经验或者亲戚朋友、药店销售员推荐的，去药店买点药自己吃
C、去小诊所或村卫生室
D、去社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院
E、去大医院
*
29.您多久测量一次血压?（ ）
A、每天测量
B、每月一次
C、一季度1次
D、一年1次或1次以上
E、曾经测量过（时间间隔比较长 ，超过一年）
F、从未测量过
*
30.您多久测量一次血糖?（ ）
A、每天测量
B、每月一次
C、一季度1次
D、一年1次或1次以上
E、曾经测量过（时间间隔比较长 ，超过一年）
F、从未测量过
*
31.您多久测量一次血脂?（ ）
A、从未测量过
B、曾经测量过（时间间隔比较长 ，超过一年）
C、一年1次 或1次以上
*
32.关于健康的概念，描述完整的是:（ ）
A、健康就是体格强壮，没有疾病
B、 健康就是心理素质好，体格强壮
C、健康不仅仅是没有疾病或身体虚弱，而是身体、心理和社会适应的良好状态
D、不知道
*
33.关于疫苗接种，正确的做法是:（ ）
A、大多数疫苗都有不良反应，能不打尽量不打
B、只打免费疫苗就够了，没有必要打收费疫苗
C、老年人应该主动接种流感疫苗
D、 不知道
*
34、你知道正常人的血压在多少以下算正常吗?（ ）
A、140/90mmHg
B、150/90mmHg
C、160/100 mmHg
D、150/100 mmHg
E、不知道
*
35、在手机上看到这样一条信息:任何糖尿病患者通过服用某降糖产品，都可以完全治愈。看到这条信息后，以下做法正确的是:（ ）
A、这消息真好，赶紧去告诉糖尿病朋友
B、赶紧去购买
C、如果不能判断信息真假，可以向医生咨询
D、不知道
*
36、乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人?【多选题】
A、与患者或感染者一起工作、吃饭、游泳
B、可以通过性行为、输血、母婴传播
C、与患者或感染者说话、握手、拥抱
D、不知道
*
37、 在户外，出现雷电天气时，以下做法正确的是:（ ）
A、躲在大树下
B、避免打手机
C、站在高处
D、不知道
*
38、发生煤气中毒后，首先应该如何对煤气中毒的人进行施救?（ ）
A、给煤气中毒的人喝水
B、开窗通风，将煤气中毒的人移到通风处
C、拨打求救电话
D、不知道
*
39、补充维生素你认为最好的来源是什么食物?
A、蔬菜和水果
B、五谷杂粮类
C、肉类
D、坚果类
E、不知道
*
40、每天摄入食盐过多容易导致什么疾病:
A、高血压
B、糖尿病
C、胃炎
D、冠心病
E、不知道
*
41. （可多选）有关如下的知识，你最想了解哪方面的防治知识?（ ）【多选题】
健康知识:
如何保健养生
食品药品健康知识
如何预防近视
更年期如何保健
如何戒烟
如何戒酒
如何进行心理保健
如何控制体重，减肥
慢性病:
糖尿病
高血脂
精神病
贫血
肾炎
肾功能衰竭
消化性溃疡
胃炎
肝炎
脂肪肝
肝硬化
慢性气管炎
慢性阻塞性肺病
胆管结石或泌尿系统结石
传染病:
结核病
麻风病
流感
伤寒
手足口病
感染性腹泻
狂犬病
百日咳
白喉
脑膜炎
麻疹
意外伤害:
触电
雷击
外伤大出血
气管异物阻塞
车祸
食物中毒
烧伤
烫伤
骨折
野生菌中毒
有毒昆虫或动物咬伤
如何预防老年人意外跌伤
婴幼儿及儿童跌落伤
健康技能:
气管内异物阻塞急救方法
误服毒物急救方法
如何测量使用温度计
如何自测血压及血糖
如何识别常见危险标识
火灾时如何逃生及自救
地震时如何逃生及自救
溺水者如何施救
其他
*
42.您是否知道什么是国家基本公共卫生服务项目?
知道
不知道
*
43.您知道您所在的社区服务中心/乡镇卫生院为您免费建立居民健康档案了吗?
知道
不知道
*
44.您听说过老年人每年可享受一次免费的中医体质辨识和中医医药保健指导服务、儿童家长免费获得捏脊、摩腹等技能传授?
知道
不知道
*
45.您听说过肺结核患者享受免费督导服药、随访管理吗?
知道
不知道
*
46.您对国家提供的这些免费服务满意吗?
满意
不满意
*
47.你平时会不会主动关注健康保健知识?
会
不会
*
48. （可多选）您平时是通过哪种途径了解健康保健知识的?（ ）【多选题】
A电视
B广播
C手机
D宣传资料发放
E健康知识宣传栏
F健康讲座
G健康咨询
H他人口口相传
I 从不了解
*
49. （可多选）您希望参加什么形式的健康教育活动? （ ）【多选题】
A健康知识讲座
B观看音像资料
C义诊咨询活动
D健康促进户外活动
E其他
*
50. （可多选）如果您社区通知你参加上述健康教育活动，您没有参加活动的原因是?（ ）【多选题】
A没有时间
B 地点不方便
C 内容不感兴趣
D 形式单一
E、不想参与觉得没什么效果
*
51.您参加健康教育活动后是否学到健康教育知识，有没有影响您的健康行为:（ ）
A有
B一般
C和以前没有变化
D不知道
问卷星提供技术支持
举报