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2型糖尿病患者自我管理问卷
录音中...
尊敬的先生/女士，
您好！首先感谢您参与本次问卷调查。为了 2 型糖尿病患者能够进行更好的自我管理，恳请您利用几分钟时间填写问卷或在您认为最恰当的选项处打“√”。请您根据实际情况作答，本次问卷调查的所有内容均保密，谢谢您的合作。
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄：
18-44岁
45-59岁
>=60岁
*
3.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
*
4.
您的居住地：
农村
乡镇
县城
城市
*
5.
您的工作状态：
在职
离/退休
无业
*
6.
您的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
*
7.
您的居住方式：
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶和子女同住
其他
*
8.
您的家庭月收入：
＜2000元
2000~4000元
>4000元
*
9.
您的医疗付费方式：
自费
职工医保
城乡居民医保
商业保险
*
10.
您的糖尿病病程（年）：
＜5
5-10
>10
*
11.
您是否有糖尿病家族史
是
否
不知道
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12.
您是否接受过糖尿病健康教育活动：
是
否
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13.
在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数?
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
14.
在过去1月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数?
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
15.
在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
16.
在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数?
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
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17.
在过去7天内，进行持续时间>30分钟的运动情况(包括散步)
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
18.
在过去7天内，进行中等强度活动的情况(包括快走、游泳、骑车等)
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
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19.
在过去7天内，进行了血糖监测的天数
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
20.
在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数?
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
21.
在过去7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数?
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
22.
在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数?
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
23.
在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数?
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
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