图木舒克市X社区基本公共卫生服务居民满意度调查问卷

尊敬的居民：

 

您好！我们是成都中医药大学的学生，正在进行一项关于本社区基本公共卫生服务满意度的学术调查，旨在了解您的真实感受与需求，为改善社区健康服务提供参考。本问卷实行匿名填写，所有信息仅用于统计分析，并将被严格保密。问卷大约会占用您10-15分钟时间。您的回答对本研究至关重要，衷心感谢您的支持与合作！

 

【填写说明】 请在符合您情况的选项上打“√”，或在“____”处填写具体内容。
第一部分：基本信息与社会人口学特征
*
1.
A1. 您的民族：
汉族
维吾尔族
哈萨克族
回族
其他
*
2.
A2.您的年龄：
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁以上
*
3.
A3. 您的性别：
男
女
*
4.
A4. 您在本社区居住年限:
3年以下
3年-10年
10年以上
*
5.
A5. 您主要使用哪种语言交流？（可多选）【多选题】
国家通用语言
维吾尔语
哈萨克语
其他
*
6.
A6. 您的最高教育程度：
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
*
7.
A7. 您的职业状况：
在岗职工
务农
个体工商户
离退休
学生
无业/待业
其他
*
8.
A8. 您的家庭月平均收入：
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
*
9.
A9. 您主要医疗保险类型：
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
无保险
*
10.
A10. 您自评整体健康状况：
很好
好
一般
差
很差
第二部分：服务利用与可及性
*
11.
B1. 您知道国家免费提供“基本公共卫生服务”吗？
是（继续B2）
否（跳至B3）
*
12.
B2. 您主要通过什么渠道了解这些服务？（可多选）【多选题】
社区宣传栏
工作人员告知
电视/网络
家人朋友
宣传册
其他
*
13.
B3. 过去一年，您接受过以下哪些服务？【多选题】
a. 建立或使用健康档案
b. 参加健康讲座或咨询
c. 预防接种（成人或儿童）
d. 儿童健康检查与指导
e. 孕产妇健康管理
f. 老年人年度健康体检
g. 高血压/糖尿病随访指导
h. 中医药健康指导
*
14.
B4. 关于您去卫生站的地理可及性，以下哪些描述符合您的情况?（可多选）【多选题】
卫生站离我家很近
去卫生站的交通方式很方便
即使天气不好，我也能方便到达
卫生站的位置很容易找到
以上都不符合
*
15.
B5. 关于卫生站的“时间可及性”，以下哪些描述符合您的感受或情况？（可多选）【多选题】
开诊时间适合我的作息
我能在需要时及时获得服务
预约或等待的时间很合理
服务效率高，不会浪费太多时间
以上都不符合
第三部分：服务质量与总体满意度
服务专业性感知（请对以下说法进行评价）
*
16.
C1. 关于卫生站医务人员的“服务专业性”，您认为以下哪些说法符合您的实际情况？（可多选）【多选题】
医务人员能准确诊断我的健康问题
医务人员提供的健康建议科学可靠
医务人员的操作技术熟练规范
遇到复杂情况时，医务人员知道如何妥善处理
以上都不符合
*
17.
C2. 您认为卫生站医务人员的“服务态度”在以下哪些方面有待改进？（可多选）【多选题】
倾听患者诉说的耐心
解释疑问的清晰程度
对患者的尊重与关怀
忙碌时的情绪控制与耐心
没有需要改进的方面
*
18.
C3. 您认为卫生站“服务环境”在以下哪些方面有待改进？（可多选）【多选题】
服务场所的干净整洁程度
等候区域座位充足与通风良好情况
服务流程与位置指引的清晰度
隐私保护措施（如单独诊室、隔帘等）是否到位
没有需要改进的方面
*
19.
C4. 总体而言，您对社区提供的基本公共卫生服务满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
第四部分：文化适应性与沟通感知
语言沟通有效性（请对以下说法进行评价）
*
20.
D1. 您认为卫生站“语言沟通”在以下哪些方面有待改进？（可多选）【多选题】
医务人员使用我能理解的语言进行交流
提供我能看懂的重要信息（如用药说明）文字材料
当我表达困难时，医务人员的耐心沟通帮助
服务过程中避免因语言问题产生误解
没有需要改进的方面
*
21.
D2. 您认为卫生站对您的“文化尊重”在以下哪些方面有待改进？（可多选）【多选题】
了解并尊重我的饮食习惯
尊重我的相关生活风俗
服务时间安排考虑到我的文化活动时间
提供的健康建议符合我的文化背景和生活习惯
没有需要改进的方面
*
22.
D3. 您认为卫生站的“文化响应性服务”在以下哪些方面有待改进？（可多选）【多选题】
健康宣传材料的内容贴近我的实际生活
健康教育活动中举例说明符合我文化习惯的做法
慢性病管理方案考虑到我的饮食文化特点
服务人员了解本民族常见的健康观念和习俗
没有需要改进的方面
第五部分：社区信任与认知
能力信任（请对以下说法进行评价）
*
23.
E1. 您认为卫生站“值得信任的能力”在以下哪些方面有待改进？（可多选）【多选题】
社区医务人员的专业能力
为家人提供服务的安全性
医务人员健康建议的可采纳性
整体医疗服务的安全可靠性
没有需要改进的方面
*
24.
E2. 您认为卫生站的“关系信任”在以下哪些方面有待改进？（可多选）【多选题】
家庭医生/护士对我的健康状况的了解程度
服务人员记得我的名字和基本信息的熟悉程度
我与服务人员之间良好关系的建立
服务人员主动关心我健康变化的积极性
没有需要改进的方面
*
25.
E3. 您认为基本公共卫生服务免费（或低价）的政策合理吗？
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
*
26.
E4. 您更希望接受哪种形式的健康知识传播？（可多选）【多选题】
面对面讲解
本民族文字材料
视频/广播
社区活动
微信公众号/小程序
第六部分：开放性问题
*
27.
F1. 您认为当前社区公共卫生服务最需要改进的一个方面是什么？
*
28.
F2. 对于更好地服务像您一样的[根据A1填写]居民，您有什么具体建议？
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