家长流感疫苗接种调查问卷

尊敬的学生家长:

    您好!学生健康是家庭的重要议题。本项目通过调查您和您孩子的流感疫苗接种情况,为优化流感疫苗接种策略提供支持。请孩子的每一位同住人按真实情况填写问卷,您的答案不会影响到孩子的学业成绩,衷心感谢您的支持!

    再次感谢您的配合!

主要照护人填写部分
一、家庭基本信息
*
1.
您孩子的姓名
*
2.
您孩子的班级
*
3.
您孩子的班级 (从1到12)
*
4.
您的联系方式
*
5.

您家现在共同居住的人数(除您和您孩子外)

0
1
2
3
4
5
6及以上
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