肛门术后患者问卷调查表
2026年11月

亲爱的患者朋友：
       您好！
       为了了解本科室肛门手术患者术后发生便秘情况，以便于发现并能很好解决问题，特进行此次调查，本次调查匿名填写，请您放心，再次表示衷心感谢！
*
1.
一、基本情况
1.您的性别
男
女
*
2.
您的年龄段
20–29岁
30–39岁
40–49岁
50–59岁
60以上
*
3.
您术后首次排便时间？
术后第一天
术后第二天
术后第三天
术后第四天
术后四天以上
*
4.
您过去3个月是否有便秘史？
是
否
*
5.
您对便秘相关知识了解吗？
是
否
*
6.
您术后护士是否对您进行饮食饮水、活动、排尿等术后宣教，并至少采取2种以上方式宣教？
是
否
*
7.
您排便时伤口疼痛情况
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
*
8.
护士每日是否询问您术后排便情况？
是
否
*
9.
您是否按照护士饮食、饮水、活动内容进行？
是
否
*
10.
您是否因排便环境改变而不能正常排便？
是
否
*
11.
二、便秘诊断（以下情况符合2项或2项以上即可诊断并填写，如不具备2个以上选项，则不填写）
11.您术后排便费力吗？
是
否
*
12.
您术后排便为干球粪或硬粪吗？
是
否
*
13.
您术后排便有不禁感吗？
是
否
*
14.
您术后排便有肛门直肠梗阻或堵塞感吗？
是
否
*
15.
您术后排便需要手法辅助（如以手指帮助排便、盆底支持）吗？
是
否
问卷星提供技术支持
举报