体重管理与心理健康调查问卷

一、基本信息

1.您的性别是

男

女

5.您的体重是（kg）：

6.您的身高是（cm）：

二、运动与饮食行为

第一部分

轻微运动（如散步、做广播体操等）

小强度（如娱乐性排球、瑜伽、太极拳、慢跑、乒乓球等，基本不出汗或微汗）

中等强度（如骑车、慢跑、健美操等，有微汗或中度出汗）

大强度（如跑步、打篮球、踢足球、羽毛球等，呼吸急促、大汗淋漓）

极大强度（如高强度竞技运动、极限挑战等，持续时间较短但爆发力极强）

1.您参加体育锻炼的强度如何？

	轻微运动	小强度	中等强度	大强度	极大强度

2.您每次锻炼持续的时间是多少？

	10分钟以下	11 ~ 20分钟	21 ~ 30分钟	31 ~ 59分钟	60分钟及以上

3.您参加体育锻炼的频率是？

	每月1次及以下	每月2 ~ 3次	每周1 ~ 2次	每周3 ~ 5次	每天1次左右

第二部分

	完全不符合	不太符合	比较符合	完全符合
1.我特意吃小份食物以控制体重。
1.我特意吃小份食物以控制体重。
2.我会有意识地在进餐时少吃，以免体重增加。
2.我会有意识地在进餐时少吃，以免体重增加。
3.我不吃某些食物，因为它们会让我发胖。
3.我不吃某些食物，因为它们会让我发胖。

4.你有多经常避免在家中储备易引起食欲的食物？

	几乎不	偶尔	频繁	非常频繁

5.你有多大可能会有意识地让自己少吃（少于实际想吃的量）

	完全不会	不太可能	很可能	非常可能

6.在1到8的刻度上，1代表不限制进食，8代表完全限制进食，你会给自己打几分？

	1-2分	3-4分	5-6分	7-8分

第三部分

	从不	很少	有时	经常	总是
1.当你因某事生气时，你有吃东西的欲望吗？
1.当你因某事生气时，你有吃东西的欲望吗？
2.当你感到不知所措时，你会吃东西吗？
2.当你感到不知所措时，你会吃东西吗？
3.当你感到心情抑郁（低落）或想哭时，你有吃东西的欲望吗？
3.当你感到心情抑郁（低落）或想哭时，你有吃东西的欲望吗？
4.当你感到孤独时，你会吃东西吗？
4.当你感到孤独时，你会吃东西吗？
5.当你感到被抛弃/被人亏待时，你有吃东西的欲望吗？
5.当你感到被抛弃/被人亏待时，你有吃东西的欲望吗？
6.当你感到烦躁不安时，你会吃东西吗？
6.当你感到烦躁不安时，你会吃东西吗？
7.当你感到焦虑/担忧时，你有吃东西的欲望吗？
7.当你感到焦虑/担忧时，你有吃东西的欲望吗？
8.当事情不顺心/失败时，你有吃东西的欲望吗？
8.当事情不顺心/失败时，你有吃东西的欲望吗？
9.当你感到害怕/恐惧时，你会吃东西吗？
9.当你感到害怕/恐惧时，你会吃东西吗？
10.当你感到失望时，你有吃东西的欲望吗？
10.当你感到失望时，你有吃东西的欲望吗？
11.当你感到心烦意乱时，你有吃东西的欲望吗？
11.当你感到心烦意乱时，你有吃东西的欲望吗？
12.当你感到无聊时，你有吃东西的欲望吗？
12.当你感到无聊时，你有吃东西的欲望吗？
13.当你感到沮丧/气馁时，你有吃东西的欲望吗？
13.当你感到沮丧/气馁时，你有吃东西的欲望吗？

三、心理健康状态

第一部分

请根据过去一个月您的实际情况，对以下每一项陈述进行评价，指出其在多大程度上符合您的状况。

	从不	很少	有时	经常	总是
1.我能适应变化。
1.我能适应变化。
2.无论发生什么，我都能应付。
2.无论发生什么，我都能应付。
3.在面临难题时，我能看到事情幽默（或积极）的一面。
3.在面临难题时，我能看到事情幽默（或积极）的一面。
4.应对压力使我感到有力量（或：压力能使我变强）。
4.应对压力使我感到有力量（或：压力能使我变强）。
5.患病、经历艰难或痛苦后，我往往能很快恢复。
5.患病、经历艰难或痛苦后，我往往能很快恢复。
6.尽管有阻碍，我仍能实现自己的目标。
6.尽管有阻碍，我仍能实现自己的目标。
7.在压力下，我能够集中注意力并清晰地思考。
7.在压力下，我能够集中注意力并清晰地思考。
8.我不会因失败而气馁。
8.我不会因失败而气馁。
9.我认为自己是一个坚强的人。
9.我认为自己是一个坚强的人。
10.我能处理不愉快或痛苦的感受（如悲伤、恐惧和愤怒）。
10.我能处理不愉快或痛苦的感受（如悲伤、恐惧和愤怒）。

第二部分

	一点也不像我	不太像我	比较像我	非常像我
1.感觉学习有困难
1.感觉学习有困难
2.担心在学习上落后于其他同学
2.担心在学习上落后于其他同学
3.付出很大努力却仍跟不上学习进度
3.付出很大努力却仍跟不上学习进度
4.担心考试
4.担心考试

第三部分

请回答下列问题,根据您近两个月的情绪状况选择你认为符合自己的实际情况的一项。

	完全没有	几天	大部分时间	几乎每天
1.感觉紧张、焦虑或烦躁
1.感觉紧张、焦虑或烦躁
2.不能停止或控制担忧
2.不能停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦躁或急躁
6.变得容易烦躁或急躁
7.害怕将有可怕的事发生
7.害怕将有可怕的事发生

第四部分

	完全不会	好几天	超过一周	几乎每天
1 .做事时提不起劲或没有兴趣
1 .做事时提不起劲或没有兴趣
2 .感到心情低落、沮丧或绝望
2 .感到心情低落、沮丧或绝望
3 .入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
3 .入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4. 感觉疲倦或没有活力
4. 感觉疲倦或没有活力
5 .食欲不振或吃太多
5 .食欲不振或吃太多
6 .觉得自己很糟或觉得自己很失败、或让自己和家人失望
6 .觉得自己很糟或觉得自己很失败、或让自己和家人失望
7. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
7. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
8 .动作或说话速度缓慢到别人已经察觉?或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
8 .动作或说话速度缓慢到别人已经察觉?或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9 .有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
9 .有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

第五部分

	非常不符合	有些不符合	不确定	有些符合	非常符合
1.我对自己在他人面前的外表感到满意。
1.我对自己在他人面前的外表感到满意。
2.我在拍照时感到紧张。
2.我在拍照时感到紧张。
3.当人们明显在看我时，我感到不安。
3.当人们明显在看我时，我感到不安。
4.我担心人们因为我的模样而不喜欢我。
4.我担心人们因为我的模样而不喜欢我。
5.我担心人们背后议论我外表上的缺点。
5.我担心人们背后议论我外表上的缺点。
6.我担心人们发现，我因为外表不佳而缺乏魅力。
6.我担心人们发现，我因为外表不佳而缺乏魅力。
7.我害怕人们发现我没有吸引力。
7.我害怕人们发现我没有吸引力。
8.我担心我的外表会使我的人生更加艰难。
8.我担心我的外表会使我的人生更加艰难。
9.我因为外表问题而与他人交谈时感到紧张。
9.我因为外表问题而与他人交谈时感到紧张。
10.当他人在说我的外表方面的一些情况时，我感到焦虑。
10.当他人在说我的外表方面的一些情况时，我感到焦虑。

	非常不符合	有些不符合	不确定	有些符合	非常符合
11.我常常害怕自己不符合他人对我的外表的要求。
11.我常常害怕自己不符合他人对我的外表的要求。
12.我担心人们消极评价我看上去的样子。
12.我担心人们消极评价我看上去的样子。
13.当人们注意我外表的缺点时，我感到不愉快。
13.当人们注意我外表的缺点时，我感到不愉快。
14.我担心恋人会因力我的外表而离开我。
14.我担心恋人会因力我的外表而离开我。
15.我注意到我因为外表而失去了很多机会。
15.我注意到我因为外表而失去了很多机会。
16.我担心人们认为我不好看。
16.我担心人们认为我不好看。