家庭情况调查问卷

亲爱的同学们！为更好地了解你的家庭环境及教育需求，提高教育效能，现开展本次家庭情况调查。问卷结果将严格保密，仅用于学校教育相关工作。请根据实际情况填写，感谢你的参与！
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基本信息填写
姓名
姓名
学号
学号
年龄
年龄
班级
班级
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1、学生家庭结构

双亲家庭
单亲家庭
由谁抚养？爸爸还是妈妈，什么时候开始？
重组家庭
由谁抚养？什么时候开始？
隔代（留守）抚养
由哪位长辈抚养，从什么时候开始？
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2、父母婚姻状况（ ）
A婚姻存续
父母共同生活  还是 父母分居
B夫妻离异
父母共同抚养、父亲单独抚养还是母亲单独抚养
C一方丧偶
父亲离世还是母亲去世
D再婚重组
父亲再婚、母亲再婚还是父母双方均再婚
E其他:（请注明 ）
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3、父母夫妻关系（ ）
A亲密
B一般
C疏离
D冲突
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4、与父亲的亲子关系（ ）
A较好
B一般
C较差
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5、与母亲的亲子关系（ ）
A较好
B一般
C较差
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6、是否有除父母外其他主要抚养人
A是
其他主要抚养人是？
B否
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7、学生主要抚养人的家庭教养方式（ ）
A专断型

专断型：家长对孩子要求严格，但是对孩子支持度和关爱度上表现不足。专断型的家长像是“独裁者”一样，对孩子有着强烈的控制欲，掌控孩子的事情，不允许孩子违逆。

B权威型

权威型：家长对孩子“高标准、严要求”，但是同时又能够给予孩子充足的爱，尊重孩子个人的想法，和孩子平等交流沟通。

C忽视型
D溺爱型
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8、是否有兄弟姊妹（ ）
A独生
B有同胞兄弟姊妹
家中排行第几？分别有哪些兄弟姊妹？
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9、居住情况（ ）
A与父母同住
B与父母其中一方居住
父母哪方？
C寄宿亲戚家
哪位亲戚
D独自生活
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10、家庭总年收入（）
A 10万以下
B 10到20万
C 20到30万
D 30到50万
E 50万以上
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11、父母健康情况（）
健康
患有疾病或残疾
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