尊敬的爷爷/奶奶：
您好！我们正在开展“社区独居老年慢性病患者居家用药安全性状及影响因素”相关研究，旨在更好地了解独居老人的用药情况，为提升居家用药安全提供参考。
本次调查采用匿名方式进行，所有收集到的信息仅用于学术研究，我们将严格遵守保密原则，不会泄露您的个人隐私。问卷填写无对错之分，请您根据自身实际情况如实作答即可。
您的参与是自愿的，在填写过程中可随时选择退出，且不会影响您的任何权益。
感谢您在百忙之中给予的支持与配合！
无医生诊断的情况下，您是否会根据病情自行去药店购买药品?
用药之前是否会阅读药品说明书?
您是否未经过医生的同意，在病情好转后自行停止用药?
您能否每天按照医生要求的次数用药?
您能否每天按照医生规定的服药时间用药?
您是否未经过医生的同意，自行改变用药剂量？
您是否未经过医生的同意，自行改变用药的种类？
您是否用错过药物的种类或剂量？
您是否定期检查血压、血糖等常规检验，以了解药物疗效？
您是否会分开存放内服和外用药品？
您是否会定期检查药品的有效期和质量？
您是否会丢弃过期或变质的药品？
评价对象得分
