【金平区培基幼儿园】关爱儿童口腔 共育健康成长
本园联合芽芽儿童牙科开展儿童口腔问卷调查填写活动
（参与调查问卷送儿童补牙1个）

亲爱的孩子家长：

        感谢您参与这份关于孩子口腔健康的问卷！我们是扎根儿童牙科20年的「芽芽口腔」，是为了让孩子不怕看牙而存在，我们深知：孩子抗拒的从来不是看牙本身，而是对未知事物的不安与恐惧。

20年来，我们遇见过躲在妈妈怀里哭闹的孩子，也见证过他们"打倒蛀牙君"时的那份自信与骄傲。这份问卷不仅为了解孩子习惯，更希望与您携手，给孩子一个没有蛀牙的童年。
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1.
孩子姓名
*
2.
孩子的性别：
男
女
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3.
孩子的年龄（周岁）
3周岁
4周岁
5周岁
6周岁
其他
4.
请输入您的报名手机号码：
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5.

 您是否已收到园区发放的口腔普查报告，并了解孩子目前口腔状况

是
否
其它
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6.

有过看牙经历吗？

【多选题】
从未看过
近一年看过
处理过涂氟
处理过窝沟封闭
治疗牙齿
牙齿矫正
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7.
孩子看牙的配合程度？
很配合
完全不配合
需要引导
特殊原因不能配合
*
8.
孩子是否掌握正确的刷牙方法
不爱刷牙
需要家长协助
自觉早晚刷牙
其他
9.
孩子是否有以下情况【多选题】
清醒状态口呼吸
睡觉张口
睡觉打鼾
睡觉磨牙
其他
10.
孩子是否有以下情况？【多选题】
身高发育迟缓
鼻炎
吃饭、学习容易发呆
明显黑眼圈
易发怒
腺样体增生/肥大
扁桃体增生/肥大
鼻甲肥大
扁桃体发炎
进行过手术治疗
脊柱侧弯/含胸驼背
其他
11.
孩子是否有以下牙列错颌畸形表现？【多选题】
地包天（反颌）
牙齿不齐
牙凸/嘴凸
习惯不闭唇
牙缝大
其他
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12.
您希望芽芽客服姐姐在什么时间段添加微信并联系您进行儿童补牙的预约呢？【多选题】
上午9：00-12：00
下午13：30-18：00
晚上18：30-21：00
其他
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13.
您是否了解过芽芽儿童牙科？【本地专业儿牙20年，地点在龙湖长平路群光写字楼北塔22楼】
是
否
14.
以下是芽芽客服专属二维码
重点必阅：扫码时备注【幼儿园名称+孩子姓名】
重点必阅：本次福利有效期为截止填写问卷日期三个月内，请尽快预约使用
【截图保存二维码】孩子有急症、外伤、牙痛等可紧急扫码联系
紧急联系电话：0754-88877022
15.
本次《我们益起爱牙牙》公益活动，由汕头市惠泽人志愿服务中心支持
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