留守儿童心理健康调查

本调查问卷不记名，只用于统计分析，严格保密。你的回答将代表众多和你一样的小朋友，对保障儿童心理健康的进一步发展起到推进作用。
请您按照自己的实际情况和真实想法回答问题，答卷时只需对所选的选项打“√”。衷心感谢您对本次调查的大力支持
*
1. 性别:
A. 男
B. 女
2. 年级:*
3. 年龄:*
*
4. 父母外出情况:
A. 父亲外出
B. 母亲外出
C. 父母均外出
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5. 父母已外出务工时间:
A. 1年以内
B. 1-3年
C. 3-5年
D. 5年以上
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6. 目前主要监护人:
A. （外）祖父母
B. 其他亲戚
C. 老师或其他人
D. 自己照顾自己
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7. 与父母联系的主要方式:
A. 电话
B. 视频
C. 微信/QQ等社交软件
D. 很少联系
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8. 与父母联系的频率:
A. 每天
B. 每周1-2次
C. 每月1-2次
D. 几个月一次或更少
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9.我常常感到孤单？
是
否
*
10.我经常觉得不开心，情绪低落。
是
否
*
11.我很容易感到担心和害怕。
是
否
*
12.我经常因为小事而烦恼或发脾气。
是
否
*
13.我总觉得别人比我过得幸福。
是
否
*
14.我晚上常常睡不着觉或睡不好。
是
否
*
15.我觉得自己是个有用的人。
是
否
*
16.我对自己的未来充满信心。
是
否
*
17.我觉得自己很多方面都不如同学。
是
否
*
18.在陌生人面前，我会感到害羞和不自在。
是
否
*
19.我有很多可以谈心里话的朋友。
是
否
*
20.当我遇到困难时，我知道可以向谁求助。
是
否
*
21.我能很容易地和新同学成为朋友。
是
否
*
22.我害怕在课堂上举手发言或表达意见。
是
否
*
23.我与现在的监护人关系融洽。
是
否
*
24.我对学习有浓厚的兴趣。
是
否
*
25.我能够独立完成家庭作业。
是
否
*
26.父母外出后，我的学习成绩下降了。
是
否
*
27.我经常担心自己的学习成绩。
是
否
*
28. 父母在电话里最关心我的:（可多选）【多选题】
A. 学习成绩
B. 身体健康
C. 吃穿用度
D. 心情和想法
E. 安全
F. 听不听话
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29. 当我做错事时，监护人通常会:
A. 耐心讲道理
B. 批评指责
C. 不管不问
D. 向父母告状
*
30. 老师是否经常关心你的生活和心情?
A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
D. 从不
*
31. 学校是否组织过专门关心留守儿童的活动?
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 没有

开放性问题（可选填）

1. 你最想对爸爸妈妈说的一句话是什么?
2. 你最大的烦恼是什么?最高兴的事是什么?
3. 你希望学校、老师和社会为你做些什么?
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