《知情同意代理模式评估问卷》(医务人员版)

尊敬的医护人员: 
您好!非常感谢您在繁忙工作中参与本次调研。 
本调研是全国大学生生命科学竞赛项目《留守儿童疫苗接种知情同意代理模式伦理研究》的重要组成部分。我们旨在了解您在为留守儿童接种疫苗时遇到的代理决策情况,特别是授权流程、信息告知和决策沟通中的实际体验与挑战。
您提供的专业见解将直接用于建立更规范、更安全的代理接种流程,为优化基层接种服务、 保障儿童健康权益提供实证支持。 
本问卷采用匿名方式,所有信息仅用于学术研究并严格保密。请您根据工作实际如实填写, 感谢您为提升公共卫生服务质量做出的专业贡献!
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1.
在接种点,您通常如何确认代理者的身份和授权关系?
口头询问关系
查看户口本/身份证
电话联系父母确认
不核验,默认代理有效
其他
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2.
您遇到的代理授权方式主要是?
书面授权(签字、微信/短信文字)
口头授权(父母电话/口头交代)
无正式授权
其他
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3.
您认为当前授权流程的主要问题是?
授权方式不规范
核验身份困难
法律依据不明确
无问题
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4.
您通常如何向代理者说明疫苗信息?
口头详细解释(作用、副作用、注意事项)
口头简单提醒
发放书面材料让其自读
时间紧,很少说明
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5.
您在告知过程中遇到的主要困难是?(可多选)【多选题】
代理者理解能力有限
语言不通(壮语/瑶语等)
缺乏通俗易懂的告知材料
工作量大,时间不足
其他
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6.
您是否因语言或文化差异影响沟通效果?
经常影响
有时影响
很少影响
从不影响
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7.
您是否遇到过代理者与父母意见不一致的情况?
经常遇到
偶尔遇到
很少遇到
从未遇到
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8.
遇到意见冲突时,您通常如何处理?
建议双方协商一致
听从父母意见
暂缓接种并上报
其他
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9.
您是否因代理决策问题感到工作压力或责任风险?
经常感到
有时感到
很少感到
从未感到
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10.
您最希望获得哪些支持来优化代理接种流程?
标准化授权书模板
图文并茂的告知清单(含双语版)
沟通技巧培训(特别是与老人沟通)
明确的伦理指引与法律依据
其他
问卷星提供技术支持
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