社区老年人服务需求调查问卷

您好!这是一份关于老年人服务需求的调查问卷，为了解您的服务需求，更好制定服务计划，至诚社会工作服务中心特组织开展本次老年人服务需求调查。您的回答将对本社区老年群体服务建设具有重要意义，希望能够得到您的支持和协助。本次调查采取匿名形式，无标准答案，您可放心结合实际作答。衷心感谢您的支持和协助!祝您生活越来越好！深圳市龙岗区至诚社会工作服务中心
第一部分 基本信息
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
您目前的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
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4.
您的文化程度
不识字
小学
初中
中专/高中
大专及以上
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5.
您退休前的职业是
国家机关事业单位领导与工作人员
企业/公司中高级管理人员
医生与教师
其他专业技术人员
商业与服务业一般职工
生产与制造业一般职工
个体户、自由职业者
农民
农村外出务工人员
无业/下岗
未退休
第二部分 生理健康状况
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6.
您觉得您目前的身体健康状况是
很不健康
比较不健康
一般
比较健康
很健康
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7.
您在日常生活中遇到的最大困难是什么【多选题】
就餐不便
购物不便
健康检查
就医不便
剪发不便
孤独感强
朋辈关系
智能应用
法律问题
隔代教育
其他
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8.
您是否患有慢性疾病
否
是
9.
如果您患有慢性疾病，请注明疾病名称
若您未患有慢性疾病，可无需填写
第三部分 心理健康状况
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10.
您平时一天能跟几个人说上话（家人/邻居/朋友都可以）？
0个
1-2个
3-4个
5个以上
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11.
您有没有经常一起下棋、跳广场舞、聊天的老伙伴？
0个
1-2个
3-4个
5个以上
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12.
夜里会不会经常醒？
会
不会
*
13.
出门会不会经常忘带钥匙、忘关煤气？
会
不会
第四部分 社区老年服务需求
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14.
请您对以下社区老年服务的现有情况和需求情况进行选择：
目前已有该服务目前没有该服务不知道有没有该服务我需要该服务我不需要该服务
上门护理
上门护理
上门看病或送药
上门看病或送药
老年饭桌或送餐服务
老年饭桌或送餐服务
聊天解闷
聊天解闷
老年人文体娱乐服务
老年人文体娱乐服务
陪同看病
陪同看病
帮助日常购物
帮助日常购物
康复治疗
康复治疗
法律援助
法律援助
15.
您对社区老年服务还有其他哪些需求或建议，请补充说明
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