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幸福社区老年人心理健康调查问卷
录音中...
1.
您的姓名
*
2.
您的性别是
男
女
*
3.
您的年龄是
60∽65
66∽70
75∽80
4.
您的家庭地址
*
5.
您现在跟谁居住
子女
独居
其他
*
6.
您是否有抑郁状况
轻度抑郁
中度抑郁
重度抑郁
*
7.
您是否有负加的情绪
有
没有
*
8.
您是有没有高度紧张或呼吸过快的情况
有
没有
*
9.
您是否要佩戴助听器
是
否
*
10.
您是否有对感觉有无减退或过度增加
有
没有
*
11.
您有无耳鸣
有
无
*
12.
您是否有重听
是
否
*
13.
您是否有无散光和老眼昏花的迹象
有
无
*
14.
您有没有做抑郁症的测试
做过
没做过
*
15.
您的听力是否减退
是
否
*
16.
您是否需要佩戴的眼镜加以矫正
是
否
*
17.
您的色辨能力是否降低
有
没有
*
18.
您有没有高，中，低音的敏感性
有
没有
19.
您对这次问卷调查您有什么看法
*
20.
你对这次调查问卷的打分
1
5
1
2
3
4
5
21.
如有问题联系热线123456
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