家庭经济困难学生基本情况调查问卷

一、单选题
*
1.
1.您是否是烈士子女?
是100
否0
*
2.
2.您是否为原建档立卡学生（脱贫家庭学生、脱贫不稳定家庭学生）?
是100
否0
*
3.
3.您是否为孤儿学生（事实无人抚养儿童）?
是100
否0
*
4.
4.您是否为残疾学生?
是100
否0
*
5.
5.您的家庭经济困难吗?
不困难（结束本次问卷）0
困难0
特殊困难0
*
6.
6.您是否申请了国家助学贷款:
是6
否0
*
7.
7.您的生源地（或家庭所在地）地处:
阿克苏地区8
喀什地区10
和田地区12
塔城地区6
阿勒泰地区6
乌鲁木齐市1
克拉玛依市1
吐鲁番市3
哈密市3
伊犁哈萨克自治州5
博尔塔拉蒙古自治州6
昌吉回族自治州5
巴音郭楞蒙古自治州8
克孜勒苏柯尔克孜自治州10
*
8.
8.您家有几口人?
1
2
3
4
5
6
6人以上
*
9.
9.您的家庭人均年收入多少?
3000元及以下3
3000元-5000元2
5000元-10000元1
10000元及以上0
*
10.
10.您家庭的双亲情况
因一方亡故的单亲家庭监护人为父亲4
因一方亡故的单亲家庭监护人为母亲10
因一方亡故的单亲家庭监护人为他人12
离异单亲家庭监护人为父亲2
离异单亲家庭监护人为母亲4
离异单亲家庭监护人为他人6
双亲家庭0
母亲不在社会面监护人为父亲2
父亲不在社会面监护人为母亲4
其他1
*
11.
11.您的家庭经济类型是
父母都务农6
父亲工作，母亲务农2
母亲工作，父亲务农4
父母都工作0
父亲工作，母亲无工作2
母亲工作，父亲无工作4
父母双方下岗且都未再就业6
父母双方下岗其中一方已再就业4
*
12.
12.您父母身体状况如何?
父母身体状况良好0
父母身体状况偏差4
母亲身体状况偏差2
父亲身体状况极差8
母亲身体状况极差6
父母都是残疾人10
父亲是残疾人5
母亲是残疾人3
单亲父亲身体状况偏差6
单亲母亲身体状况偏差8
单亲父亲身体状况极差12
单亲母亲身体状况极差10
单亲父亲是残疾人8
单亲母亲是残疾人10
*
13.
13.您父母的年龄是
父母年龄60岁以下2
父母年龄60-70岁3
父母年龄70岁以上4
二、多选题
*
14.
14.您家庭享受低保情况
本人享受低保3
2人享受低保3
3人享受低保6
4人享受低保8
4人以上享受低保10
*
15.
15.您的家庭中同住需要赡养的（外）祖父母的情况:
赡养祖父2
赡养祖母2
赡养外祖父2
赡养外祖母2
（外）祖父母身体状况良好0
（外）祖父母身体状况偏差4
无需赡养0
*
16.
16.您哥哥或姐姐的工作情况
哥哥或姐姐在疆内读大学2
哥哥或姐姐在疆外读大学4
哥哥或姐姐务农1
哥哥或姐姐打工0
哥哥或姐姐有正式工作0
哥哥或姐姐身体情况较差（含残疾人）3
无0
*
17.
17.您弟弟或妹妹的情况
弟弟或妹妹辍学2
弟弟或妹妹在读幼儿园或中小学1
弟弟或妹妹在读高中2
弟弟或妹妹在疆内读大学2
弟弟或妹妹在疆外读大学4
弟弟或妹妹身体状况较差2
弟弟或妹妹为残疾人3
无0
*
18.
18.您的家庭经济是否因在过去的一年里遭受了特大自然灾害（如地震、洪涝、旱灾等）或重大变故（家庭成员生大病或其他特殊情况），而使家庭经济受到重创?
是50
否0
三、简答题
*
19.
19.个人家庭情况综述。（必答题）（200字以内）
*
20.
您的姓名：                             班级：
问卷星提供技术支持
举报