银屑病患者综合评估问卷调查表

尊敬的患者朋友：

您好！本问卷用于银屑病的临床综合评估，旨在帮助医生全面了解您的病情、症状严重程度、生活质量及治疗情况，从而制定更精准的个体化治疗方案。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密，仅用于临床诊疗用途。问卷大约需要15左右分钟完成，请根据您的实际情况填写。

问卷填写说明：

本问卷包含部分：基本信息、症状评估、诱发与加重因素、既往治疗史等

对于多选题，请在相应的选项前打勾

如有不理解的题目，请联系问卷管理员咨询

感谢您抽出宝贵时间参与本问卷调查！
第一部分:患者基本信息
1.
1.您的性别是:
男
女
2.
2.您的年龄是:
20岁以下
21-35岁
36-45岁
46-60岁
60岁以上
3.
3.您的身高 cm
4.
4.您的体重 kg
5.
5.您的民族是:
汉族
少数民族（请注明）
6.
6.您的职业是:
在职
学生
退休
待业/失业
其他（请注明）
7.
7.您的婚姻状况是:
已婚
未婚
又单
其他（请注明）
8.
8.您的银屑病确诊时间是:
半年以内
半年至1年
1-3年
3-5年
5年以上
9.
9.您的银屑病分型是:
斑块型（寻常型）
点滴型
脓疱型
红皮病型
关节病型
其他（请注明）
10.
10.您的银屑病严重程度（大体判断法，自己“手掌+五指并拢”的面积约等于自身面积的1%）是:
轻度（<3%体表面积）
中度（3%-10%体表面积）
重度（>10%体表面积）
不清楚
11.
11.您的银屑病是否伴有其他疾病?（可多选）【多选题】
银屑病关节炎
高血压/心脏病
糖尿病
代谢综合征
抑郁症/焦虑症
其他（请注明）
无或不确定
12.
12.您的银屑病主要影响身体的哪些部位?（可多选）【多选题】
头皮
肘部
膝盖
躯干（胸、背、腹部）
手掌/足底
隐私部位/皮肤褶皱处
面部
指甲
其他（请注明）
13.
13.您的银屑病既往发作频率
<1次/年
1-3次/年
4-6次/年
>6次/年
持续不缓解
第二部分:症状评估，请使用0-3分数值评分量表，0分表示无/不严重，3分表示最严重/影响最大
（请根据最近一周的体验感评分）
14.
14.皮肤瘙痒的严重程度是:
0（无瘙痒）
1
2
3（极度瘙痒）
15.
15.皮肤红斑的严重程度是:
0（无红斑）
1
2
3（严重红斑）
16.
16.皮肤鳞屑（脱屑）的严重程度是:
0（无鳞屑）
1
2
3（严重鳞屑）
17.
17.皮肤疼痛的严重程度是:
0（无疼痛）
1
2
3（严重疼痛）
18.
18.皮肤干燥的严重程度是:
0（不干燥）
1
2
3（极度干燥）
19.
19.皮肤结痂的严重程度是:
0（无结痂）
1
2
3（严重结痂）
20.
20.皮肤浸润/厚度的严重程度是:
0（不增厚）
1
2
3（严重增厚）
21.
21.指甲受损情况【多选题】
无
甲凹陷点
甲剥离
甲下角化过度
甲变色
甲板破坏
甲沟炎
22.
22.头皮受损情况
无
轻度(少量鳞屑红斑)
中度(片状受累)
重度(弥漫受累)
23.
23.因瘙痒导致的睡眠障碍严重程度是:
0（无睡眠障碍）
1
2
3（严重睡眠障碍）
24.
24.银屑病对您的心理状态（如焦虑、抑郁、自卑等）的影响程度是:
0（无影响）
1
2
3（严重影响）
第三部分:诱发与加重因素
请评估以下因素是否与您的银屑病发作或加重有关:
25.
感染（咽炎、扁桃体炎、感冒，咳嗽等）是否引起或加重
无关
引起（请注明）
加重（请注明）
26.
精神压力/情绪波动是否引起或加重
无关
引起
加重
27.
外伤/手术/搔抓是否出现皮损病变（同形反应）或加重
无关
出现
加重
28.
药物（某某洛尔类降压药、某某地平类降压药、碳酸锂、羟氯喹、阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠等）是否引起或加重
无关
引起（请注明）
加重（请注明）
29.
饮酒是否引起或加重
无影响
引起
加重
30.
吸烟是否引起或加重
无影响
引起
加重
31.
气候/季节变化是否加重
无影响
冬季加重
夏季加重
32.
日晒是否影响
无关
加重
改善
33.
妊娠/内分泌变化是否影响
无影响
加重
改善
34.
饮食因素是否引起或加重
无影响
引起（请注明食物）
加重（请注明食物）
35.
其他诱因
无
有（请注明）

第四部分：既往治疗史

请标明或填写您既往接受过的银屑病治疗情况，药物不明确可以不填写。

36.
是否使用过外用糖皮质激素（某某松、某某德、某某索等）
是
否
37.
是否使用过外用维生素D3衍生物（卡泊三醇等）
是
否
38.
是否使用过外用维A酸类（他扎罗汀乳膏等）
是
否
39.
是否使用过外用钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏、吡美莫司乳膏等）
是
否
40.
是否使用过内服西药（如：复方氨肽素/甲氨蝶呤/环孢素/阿维A等）
是
否
41.
是否注射过曲安奈德等强激素
是
注射“曲安奈德”和“生物制剂”是西医常用治疗手段，对银屑病的后续治疗方案影响很大，要如实说明。也有不少诊所使用“曲安奈德”针剂，未向患者说明，填表格时，可以填“打过针，药物不明确”。
否
42.
是否注射过生物制剂（某某单抗等）
是
否
43.
是否使用过中医中药或中成药（中药处方不必填写，使用何种中成药可以填写，不明确可以不填写）
是
否
44.
是否接受过针灸或刺络放血等
是
否
45.
是否接受过光疗（PUVA/NB-UVB/308nm准分子等）
是
否
46.
其他治疗
是（请标明疗法，不明确可以不填写）
否
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