慢性病儿童家庭心理状况综合调查问卷（线上）

【问卷说明】
尊敬的家长：
您好！我们是温州医科大学“绘画团体辅导对慢性病儿童心理健康及家庭复原力的干预研究”（课题已被立项为省级推广项目）课题组。本问卷旨在了解您和您孩子的基本情况、心理健康及家庭状况，以便我们为您提供更合适的心理支持服务。
所有信息仅用于科学研究，我们将严格保密，不会泄露您的个人隐私。感谢您的信任与支持！
填写约需20-25分钟。问卷分为家长填写部分和儿童填写部分，请根据提示完成。
*
【知情同意】我已阅读并了解本研究的说明，自愿参与本次问卷调查，并同意课题组将我的信息用于科学研究。
是，我同意
否，我不同意
【第一部分】（请家长填写）
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1. 您孩子的姓名（或昵称）:
*
2. 您孩子的性别:
男
女
3. 您孩子的出生年月:年月*
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4. 您孩子目前就读年级:
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
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5. 您孩子被确诊的慢性病类型（可多选）:【多选题】
哮喘
糖尿病
癫痫
先天性心脏病
肾病（如肾病综合征、肾小球肾炎）
血液病（如白血病、血友病）
风湿免疫病（如幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮）
其他
6. 孩子确诊该病的时间:年月（若有多病，填写最早确诊时间）*
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7. 过去一年内，孩子因该病住院的次数:
0次
1-2次
3-5次
6次及以上
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8. 孩子目前是否正在接受长期药物治疗?
是（请填写药物名称）
否
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9. 您的姓名（或称呼）:
*
10. 您是孩子的:
父亲
母亲
祖父/外祖父
祖母/外祖母
其他监护人（请说明）
11. 您的年龄:岁*
*
12. 您的受教育程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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13. 您的职业状态:
全职工作
兼职工作
务农
自由职业
无业/待业
其他
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14. 家庭主要居住地:
城市
城镇
县城
农村
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15. 家庭结构（与孩子同住的家庭成员，可多选）:【多选题】
父亲
母亲
（外）祖父母
兄弟姐妹（人数:）
其他
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16. 家庭月总收入（含所有成员）:
3000元以下
3001-6000元
6001-10000元
10001-20000元
20001元以上
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17. 每月用于孩子医疗相关的支出大约占家庭总收入的比例:
10%以下
10%-30%
31%-50%
50%以上
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18. 您孩子的主要照顾者是谁?（可多选）【多选题】
父亲
母亲
（外）祖父母
其他
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19. 除了您和家人，孩子是否还接受过其他社会支持?（可多选）【多选题】
学校心理老师/辅导员
社区/社工机构
慈善组织/基金会
心理咨询师/治疗师
病友群/家长互助组织
无
其他
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20. 您觉得家庭成员之间的关系如何?
非常融洽，互相支持
比较融洽
一般
有些紧张
非常紧张，经常冲突
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21. 您是否希望获得针对孩子心理健康的专业支持?
非常希望
比较希望
无所谓
不太希望
完全不希望
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22. 您是否希望获得针对家庭应对压力的支持（如家长心理辅导、家庭咨询等）?
非常希望
比较希望
无所谓
不太希望
完全不希望
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23. 您的手机号码:
24. 您的微信号（选填）:
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25. 您是否愿意参加本研究的后续绘画团体辅导活动?
愿意，我可以安排时间参与
愿意，但时间不确定，需要协调
暂时不愿意，但愿意接受后续问卷调查
不愿意参与任何活动
*
26. 您是从哪个渠道了解到本研究的?
医院医生/护士推荐
社区工作人员告知
学校老师推荐
朋友/病友介绍
微信公众号/朋友圈
其他
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