情绪故事课2026暑期班父母访谈

本表格用于收集您在养育孩子过程中不同阶段的重要事件，以便在情绪故事课中为孩子提供更有针对性的心理支持。 所有信息都会遵照行业伦理得到严格保密。您所填写的内容仅限带领老师阅知，不会透露给任何无关的第三方人员。请尽量详细填写。
*
1.
孩子姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
出生年月
*
4.
身高
*
5.
体重
6.
家庭住址
*
7.
孩子现同住人
*
8.
父亲姓名/年龄/职业/学历/原生家庭排行
*
9.
母亲姓名/年龄/职业/学历/原生家庭排行
*
10.
父母结婚时间
*
11.
夫妻关系状态：（0-10分打分）
*
12.
家庭成员人际关系状态：（0-10分打分）
*
13.
怀孕是
计划内
计划外
*
14.
出生是【多选题】
顺产
刨腹产
早产
出生体重
*
15.
喂养方式
母乳
奶粉
母乳混合奶粉
其他
*
16.
是否宫内窘迫
是
否
*
17.
怀孕期间是否抑郁
是
否
*
18.
母亲在孕期经历了异常压力？（如婚姻、工作、经济、人际关系等）
*
19.
母亲怀孕期间的身体症状？（如高血压、糖尿病、手术等）
*
20.
0～3个月妈妈是否有产后抑郁？请具体描述心理状态。
*
21.
孩子婴儿期是否难抚养？
*
22.
0～3个月孩子哭时，是第一时间回应，还是会因为情绪对孩子不耐烦？请具体描述印象深刻的一次互动。
*
23.
0～1岁半主要养育者是谁？
*
24.
1岁半～3岁主要养育者是谁？
*
25.
孩子在下列方面发展遇到过困难或缓慢吗？(独立行走、说话、排便训练、尿床、系鞋带、骑单车、阅读、书写等)
*
26.
3岁前是否有心理创伤事件？是否有手术或住院经历？请具体描述。
*
27.
孩子与父母早年是否有分离经历？
*
28.
0～6岁爸爸的参与度如何？请具体描述。
*
29.
出生到现在是否搬过家？搬过几次？
*
30.
上幼儿园和小学的年龄，是否有分离焦虑？
*
31.
是否有转学经历？转过几次？
*
32.
孩子正在接受特殊帮助吗？(如特殊教育、咨询）
没有
有
*
33.
孩子正在服药吗？
没有
有
*
34.
孩子有过敏症吗？（比如：灰尘、花粉、宠物、食物）
没有
有
*
35.
孩子经历过重大的疾病，意外事故、反复的身体问题吗？请具体描述
*
36.
孩子在家庭和学校的行为特点
*
37.
孩子过度活跃吗？（0-10分打分）
*
38.
孩子很快从开心变得悲伤吗？（0-10分打分）
*
39.
孩子很容易被欺负吗？（0-10分打分）
*
40.
孩子的情绪反应是不可预测的吗？（0-10分打分）
*
41.
孩子容易适应新的环境吗？（0-10分打分）
*
42.
家庭近期是否有重大变化或压力事件？
*
43.
在成长历程中经历的很重要（影响很深）的事件或者人
*
44.
希望通过情绪故事课给予孩子哪些支持？
*
45.
紧急联系人及手机号码
问卷星提供技术支持
举报