维持性血液透析患者问卷调查

尊敬的患者：

您好！

我们是来自中国医科大学的研究人员，这份调查表的目的是了解您的数字健康素养、技术焦虑、健康信息规避与容量管理行为现状，探索其内在联系，以期为临床制定个性化干预策略提供依据。我们将会对您填写的信息进行严格保密，仅用于本次研究，请您放心填写！

完成问卷大约需要花费 15~20 分钟，为匿名调查，答案无对错之分，请根据您的实际情况作答，非常感谢您的参与！
第一部分:一般资料调查表。
*
1. 年龄（岁）
*
2. 性别
男
女
*
3. 身高（cm）
*
4. 透析后干体重（标准体重）（kg）
*
5. 居住地
城镇
农村
*
6. 婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
7. 文化程度
初中及以下
高中/职高/中专
大专及以上
*
8. 工作状态
在职
不在职
*
9. 居住状况
独居
非独居
*
10. 照顾者（可多选） 【多选题】
配偶
子女
兄弟姐妹
亲戚
无
*
11. 家庭平均月收入
≤3000元
3001~5000元
5001~8000元
>8000元
*
12. 主要的医疗费用支付方式
职工基本医疗保险
居民基本医疗保险
自费
*
13. 原发疾病
高血压肾损害
糖尿病肾病
慢性肾小球肾炎
其他
*
14. 透析频率
一周1次
一周2次
一周3次
其它
*
15. 透析龄
0~6个月
6个月~1年
>1年（即从第一次规律透析至今的时间）
*
16. 您最近一个月的平均透析间期体重增加值（IDWG）（kg）
*
17. 您是否曾因“容量超负荷”（如严重水肿、急性心衰、憋喘等）急诊入院?
是
否
*
18. 您是否拥有并能独立使用可联网的智能设备（如智能手机、平板电脑等）?
是
否
*
19. 您日常是否会通过网络（如微信公众号、百度搜索、短视频平台等）主动查询血液透析或疾病管理的健康信息?
是
否
第二部分:社区老年人数字健康素养评估量表
（以下各题均为单选题，请选择最符合您情况的一项。）
*
1. 我对学习网络上的健康知识或技能感兴趣
非常不符合
不符合
一般/不确定
符合
非常符合
*
2. 我会查看网络推送的健康信息
非常不符合
不符合
一般/不确定
符合
非常符合
*
3. 我会主动上网查找自己需要的健康信息
非常不符合
不符合
一般/不确定
符合
非常符合
*
4. 我能理解网络健康信息的内容
非常不符合
不符合
一般/不确定
符合
非常符合
*
5. 我能判断网络健康信息是否正确
非常不符合
不符合
一般/不确定
符合
非常符合
*
6. 我会通过咨询他人来判断网络健康信息的可靠性
非常不符合
不符合
一般/不确定
符合
非常符合
*
7. 我能从网络健康信息中筛选出自己需要的内容
非常不符合
不符合
一般/不确定
符合
非常符合
*
8. 即使是可信的、高质量的网络健康信息，我也会仔细考虑其对我的个人情况是否适用
非常不符合
不符合
一般/不确定
符合
非常符合
*
9. 在网络上查找和分享健康信息时我会注意保护自己和他人的隐私
非常不符合
不符合
一般/不确定
符合
非常符合
*
10. 我能在网络上分享或评论健康信息资源（如转发或评论朋友圈里的健康信息等）
非常不符合
不符合
一般/不确定
符合
非常符合
*
11. 我能参与健康论坛或在线健康讨论（如微信群、QQ群的健康讨论等）
非常不符合
不符合
一般/不确定
符合
非常符合
*
12. 我能参与健康话题的网络投票或调查
非常不符合
不符合
一般/不确定
符合
非常符合
*
13. 我能通过网络在线问诊，向医生提供诊断所需信息（如症状描述、既往病历、健康指标等）
非常不符合
不符合
一般/不确定
符合
非常符合
*
14. 我会使用健康类网站或在线平台的相关功能（如预约挂号、在线缴费、查阅电子病历等）
非常不符合
不符合
一般/不确定
符合
非常符合
*
15. 我会使用电子设备记录和管理个人健康指标（如血压、心率、体重等）
非常不符合
不符合
一般/不确定
符合
非常符合
第三部分：技术焦虑量表
（以下各题均为单选题，请判断是否符合您的情况。）
*
1. 我不敢使用百度、360搜索、搜狗等网络搜索引擎。
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
*
2. 当我必须使用新的通讯设备（新手机、新掌上电脑）时，我会感到不安。
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
*
3. 当我必须学习新的操作系统时（例如更新手机系统、更新电脑windows7到8）时，我会感到不安。
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
*
4. 我尽可能地避免使用新的技术，如智能手机、智能手环等。
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
*
5. 我尽可能地避免更换通讯设备（如换手机），因为这使我感到紧张。
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
*
6. 我非常害怕技术会改变我们的生活、沟通、爱、甚至评判他人的方式。
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
*
7. 我害怕迟早有一天新技术会让我们（人类）被淘汰。
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
*
8. 我害怕新技术未来会取代我的工作。
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
*
9. 我担心新技术，是因为一旦技术出现故障（如由于某些原因导致技术失灵），我会回到石器时代而寸步难行。
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
*
10. 我担心新技术，是因为技术会在情感上、生理上和心理上影响我的生活。
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
*
11. 我害怕有人用技术时刻监听、监视我的所作所为。
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
*
12. 我非常害怕连接互联网后，在网络上留下痕迹可能会被人追踪。
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
*
13. 我害怕百度、360搜索、搜狗等搜索网站，是担心它们更容易让别人跟踪监控我。
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
第四部分：维持性血液透析患者健康信息规避量表
*
1. 我宁愿不知道关于血液透析的健康信息
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
2. 我总是避免获取关于血液透析的健康信息
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
3. 说到关于血液透析的健康信息，有时候无知是福
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
4. 我能想出一些规避血液透析相关信息的情况
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
5. 我不想立刻知道关于血液透析的健康信息
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
6. 我总是避免和他人谈论我的健康问题
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
7. 当您选择避开或不想听、不想看健康信息时，通常是关于哪些方面的内容?（可多选） 【多选题】
A. 严格的饮食和饮水限制要求（如控水、控盐、控钾）
B. 血液透析可能引发的并发症及不良后果
C. 每次透析后的生化指标/化验单结果（如血磷、甲旁亢指标）
D. 疾病未来的发展趋势或预期寿命
E. 其他
*
8. 当您遇到不想面对的血液透析健康信息时，您通常会采取什么做法?（可多选） 【多选题】
A. 转移话题，打断医护人员或家属的谈话
B. 刻意不去搜索、不点击手机上相关的科普文章或视频
C. 即使拿到化验单或宣教手册，也直接放到一边不仔细看
D. 心理上自我安慰:“只要我不去想，就不会有事”
E. 其他
*
9. 促使您不愿意了解上述健康信息的主要原因是什么?（可多选） 【多选题】
A. 知道了会增加心理负担，引起焦虑、恐惧或抑郁情绪
B. 专业术语太多，实在看不懂、听不明白
C. 认为即使了解了，自己的病情也无法根本好转（无力感/宿命论）
D. 医生护士说的要求太苛刻，在现实生活中根本做不到
E. 其他
第五部分：维持性血液透析患者容量管理行为量表
（以下各题均为单选题，请根据您目前的实际管理情况选择）
*
1. 少吃高盐高钠食物
从不
偶尔
经常
总是
*
2. 少吃高钾食物
从不
偶尔
经常
总是
*
3. 注意饮食中蛋白质摄入
从不
偶尔
经常
总是
*
4. 遵医嘱定期监测肾功能、电解质、血常规等相关检查
从不
偶尔
经常
总是
*
5. 定时测量血压
从不
偶尔
经常
总是
*
6. 控制体重增长在干体重的5%
从不
偶尔
经常
总是
*
7. 晨起测体重，监测有无下肢和眼睑水肿
从不
偶尔
经常
总是
*
8. 关注胸闷气急、心悸和乏力等
从不
偶尔
经常
总是
*
9. 遵医嘱进行药物治疗（降压药、促红素、左卡尼汀等）
从不
偶尔
经常
总是
问卷星提供技术支持
举报