6.31

*
1.  您所在的科室名称:
*
2.您所在科室床位安排是否合理?
非常合理
比较合理
不太合理
非常不合理
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3.医务人员是否向您索要红包或物品?
否
是
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4.  您在护士站办理入院手续时等待时间是否合理?（如果自己不了解，可由家属代为回答）
非常合理
比较合理
不太合理
非常不合理
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5.  入院时，病房护士是否给您介绍过病房里的环境设施（例如火灾时疏通的安全通道的位置、红灯呼叫的位置和使用方法等）?
非常明确
比较明确
不太明确
非常不明确
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6.  住院期间，护士对您是否尊重?
非常尊重
比较尊重
不太尊重
非常不尊重
*
7.  住院期间，护理员对您是否尊重?
非常尊重
比较尊重
不太尊重
非常不尊重
*
8.  护士对待探视亲友，是否尊重?
非常尊重
比较尊重
不太尊重
非常不尊重
我没有亲友来探视
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9.  住院期间，护士是否仔细倾听您讲话?
总是如此
经常如此
有时如此
从未如此
*
10.  住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题?
总是如此
经常如此
有时如此
从未如此
*
9.  在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助?
总是如此
经常如此
有时如此
从未如此
住院期间，我没按过呼叫铃
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10.  您的病房和卫生间是否清洁无异味?
总是如此
经常如此
有时如此
从未如此
*
11.  晚上您的病房附近是否安静?
总是如此
经常如此
有时如此
从未如此
*
12.在您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助?
我不需要别人帮助
亲友或病友
花钱请的护工
医院的工作人员
我无法得到帮助
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13.当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解?
亲友或病友
花钱请的护工
医院的工作人员
我无法得到帮助
我不需要别人帮助
*
14.每次用药时（包括口服和注射），护士是否告诉了此药的名称?
总是如此
经常如此
有时如此
从未如此
*
15.首次用药时（包括口服和注射），护士是否告诉了此药的名称?
总是如此
经常如此
有时如此
从未如此
*
16.首次用药时（包括口服和注射），护士是否告诉了此药的副作用?
总是如此
经常如此
有时如此
从未如此
*
17.护士会告诉您关于疾病相关的药物、饮食、活动等注意事项吗?
总是如此
经常如此
有时如此
从未如此
*
18.护士在为您进行输液、发药等治疗或护理之前，是否询问您的姓名并征得您的同意?
总是如此
经常如此
有时如此
从未如此
*
19. 护士在为您进行涉及个人隐私的护理操作时，是否保护您的个人隐私?
总是如此
经常如此
有时如此
从未如此
*
20.  护士在操作过程中会询问您的感受吗?
总是如此
经常如此
有时如此
从未如此
*
21. 护士的操作技术熟练吗?
总是如此
经常如此
有时如此
从未如此
*
22. 您输液期间，护士能否经常巡视，观察您的病情变化，并及时为您解决需求?
总是如此
经常如此
有时如此
从未如此
*
23. 出院时，护士是否告诉您出院后的注意事项?
是
否
*
24.出院时，您是否清楚之后的健康注意事项?
完全清楚
基本清楚
不太清楚
完全不清楚
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25. 下面哪一个数字最能代表您对护理工作的整体评价?（1代表最差，10代表最好）
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
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26.  您对护理工作还有哪些意见或建议?
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27.  您的性别是
女
男
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28. 您的年龄是多少岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
30-39岁
*
29.  您的最高学历是
高中或中专
本科或大专
研究生
初中及以下
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30.  您本次就诊费用的支付方式是
新农合
城镇医疗保险
公费医疗
个人自付
31.  您的病案号（选填）
32.  您的手机号（选填）
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