（教师卷）农村留守儿童手机使用与心理健康调查问卷

尊敬的老师：

您好！为深入了解农村留守儿童的手机使用情况与心理健康状态，特设计本问卷。您的填写将为相关研究提供宝贵资料，所有信息仅用于学术研究，数据将严格保密。感谢您在百忙之中给予配合。

*

1.

学生姓名或编号：

*

2.

您的性别：

男

女

*

3.

所在年级和班级：

*

4.

上学期学业成绩情况：

二、请根据您的实际感受，选择1-5分；1=非常不符合，2=比较不符合，3=一般，4=比较符合，5=非常符合

*

5.

该生经常在课堂上使用手机。

非常不符合

非常符合

1
2
3
4
5

*

6.

该生在校期间使用手机频率较高。

非常不符合

非常符合

1
2
3
4
5

*

7.

当无法使用手机时，该生会显得焦躁不安。

非常不符合

非常符合

1
2
3
4
5

*

8.

曾因手机使用问题被老师提醒。

非常不符合

非常符合

1
2
3
4
5

*

9.

该生能够很好地抵制诱惑。

非常不符合

非常符合

1
2
3
4
5

*

10.

该生做事有计划，能坚持完成任务。

非常不符合

非常符合

1
2
3
4
5

*

11.

该生有时行为冲动，缺乏深思熟虑。

非常不符合

非常符合

1
2
3
4
5

问卷星提供技术支持

举报