疾病心理社会适应量表[复制]

【指导语】请您回顾住院前30天或近30天的经历，选择最符合您实际情况的选项并画√。
一、卫生保健能力
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1、你平时对待自身健康的态度如何？
（1）非常关心
（2）比较关心
（3）一般关心
(4) 不关心
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2、你感觉现在的医疗保健质量及医生如何？
(1)非常好
(2)很好，但有待改进
(3)不如以前那么好
(4)不抱多大希望
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3、你对患病期间医务人员提供的服务感觉如何？
（1）很不满意，医务人员并没有做到他们本能为我做到的事情
（2）我对接受到的服务并没有深刻印象，但我想也许他们已经尽力了
（3）尽管存在一些问题，服务总体上很好
（4）医务人员及提供的服务十分出色
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4、你对待疾病的态度如何？
（1）我相信能很快战胜疾病和它带来的问题，重新回到原来的自己
（2）虽然疾病对我造成了一定的困扰，但我觉得自己能较快地战胜它们
（3）疾病对我造成了很大的影响，但我努力去战胜它，相信会回到原来的自我
（4）疾病使我感到很虚弱，我不知道是否真的能战胜它
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5、你从医务人员那里获得疾病信息的情况如何？请选择最能描述你感受的句子。
（1）尽管我问了不止一次，但我的医务人员只告诉我很少的相关信息
（2）我了解一些病情，但希望知道更多
（3）我很了解病情，而且如果我愿意，我可以随时获得更多信息
（4）我对自己的病情完全了解，医务人员提供了我想知道的信息
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6、请选择最能描述你对疾病治疗的期望的句子。
（1）我相信医务人员有充分的能力指导我的治疗：感觉这是我能得到的最好的治疗
（2）我对医生关于我治疗的指导抱有信心，但有时我会有些疑惑
（3）我不喜欢治疗中的某些部分，它们令我不快，但医生告诉我无论如何要接受它
（4）我认为治疗本身在很多方面比疾病本身还要糟糕，而且不确定是否值得接受它
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7、请选择下面最能描述你被告知的关于治疗的信息情况的句子。
（1）我对自己的治疗一无所知，感到被忽视了
（2）我知道 些治疗的信息，但没有我想要知道的多
（3）关于治疗的信息我知道的相当完整，但仍有一两点我想知道
（4）我觉得自己关于治疗的信息很完整，而且是最新的
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第二部分工作能力
1、你的疾病是否妨碍到工作的能力？
(1)完全没有
(2) 有一些
(3)比较严重
(4)停止工作
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2、在工作时你感觉自己体力如何？
(1)很差
(2)不是很好
(3)较充足
(4)很好
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3、在过去的30天内，你有因为疾病而旷工么？
(1)3天或更少
(2)1周
(3)2周
(4)多于2周
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4、工作对你来说是否还像未得病前一样重要？
(1)很少，甚至一点也不重要了
(2)远不如以前重要
(3)略微不如以前重要
(4)和以前一样重要，甚至超过以前
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5、你是否由于疾病而改变工作/学习的目标？
(1)没有改变
(2)轻微改变
(3)改变很多
(4)完全改变
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6、自从患病以来，你是否注意到和同事（同学、邻居）间的问题增多？
(1)增加很多
(2)增加较多
(3)轻微增多
(4)没有增多
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第三部分家庭关系
1、你如何描述自从得病以来和丈夫/伴侣的关系？
(1)很好
(2)不错
(3)较差
(4)很差
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2、你如何描述和家中其他人的关系（孩子、父母等）?
(1)很差
(2)较差
(3)较好
(4)很好
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3、你的疾病多人程度上妨碍了你在家务活动中的责任？
(1)根本没有
(2)轻微的问题，很容易就克服
(3)较大的问题，而且不是所有的都能克服
(4)在从事家务活动方面存在严重的困难
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4、你的疾病造成了家务活动的困难。家人在多大程度上帮助了你？
(1)家人一点都帮不上忙
(2)家人很努力的帮助，但仍有很多事情没有完成
(3)家人做得很棒，除了一些很小的地方
(4)一点问题都没有
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5、患病是否导致你和家庭成员之间交流减少？
(1)完全没有
(2)轻微减少
(3)交流减少，而且我感到脱离了他们
(4)交流减少很多，我感觉很孤单
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6、你是否感觉自己需要别人帮助处理日常事务？有人提供么？
(1)我很需要帮助，但周围没有人帮忙
(2)我有时得到一些帮助，但不是一直都能得到这些帮助
(3)我较多时候需要帮助，大多数需要帮助的时候，我都能得到
(4)我不觉得自己需要帮助，或我需要时可以从家人或朋友那里得到这样的帮助
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7、像你这样的疾病有时会造成家庭经济的巨大负担，你有看病的经济困难么？
(1)严重的经济困难
(2)适当的经济困难
(3)轻微的经济困难
(4)没有经济问题
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第四部分 性能力
1、疾病是否造成你和丈夫/伴侣间关系的改变？
(1)我们的关系没有任何改变
(2)得病后略微不如以前亲近
(3)得病后我们很明显的疏远了
(4)得病后我们存在严重问题，甚至关系破裂
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2、自得病以来：你对性生活的愿望是否减少？
(1)完全没有性生活愿望
(2)明显减少
(3)轻微减少
(4)没有减少
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3、疾病是否导致你的性生活频率成少？
(1)没有减少
(2)轻微减少
(3)明显减少
(4)停止性生活
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4、你从性生活中体验到的快乐及满足感是否有所改变？
(1)性满足及快乐完全丧失
(2)性满足及快乐明显减少
(3)性满足及快乐略微减少
(4)性满足没有减少
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5、疾病对你的性生活的能力影响如何？
(1)没有受到影响
(2)性活动受到轻微影响
(3)性活动总是存在问题
(4)完全不能进行性生活
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6、你和伴侣是否因为疾病而产生过争吵？
(1)一直争吵
(2)经常争吵
(3)有时争吵
(4)没有争吵
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第五部分 交流能力
1、自得病以来，你是否还像以前那样和在外的家人联系（见面或电话）?
(1)联系像以前一样，甚至更频繁
(2)联系略微减少
(3)联系明显减少
(4)没有联系
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2、得病后你是否仍想和家人在一起？
(1)对此毫无兴趣
(2)兴趣比以前明显减少
(3)兴趣略微减少
(4)和过去一样，甚至更想
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3、得病后有时人们被迫向在外的家庭成员寻求物质帮助。你是否需要他们的物质帮助？他们给了你需要的么？
(1)我不需要帮助，或他们给了我所有需要的
(2)他们给了充足的帮助，除了一些小事
(3)他们给了我一些帮助，但不够
(4)尽管我需要很多，但他们很少帮助
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4、有时人们会和除了至亲以外的家庭成员交往很多。你是否和这些家庭成员交往很多，疾病是否减少了这种交往？
(1)和他们的交往几乎完全被放弃
(2)和他们的交往明显减少
(3)和他们的交往有一定减少
(4)交往没有受到影响，或我没有这样的交往
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5、总体来说，最近你和这些家人相处得如何？
(1)很好
(2)相当不错
(3)较差
(4)很差
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第六部分 娱乐情况
1、你对业余活动及爱好是否像得病前那么感兴趣？
(1)像以前那么感兴趣
(2)稍微不如以前感兴趣
(3)明显不如以前感兴趣
(4)一点都没兴趣
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2、实际的参与呢？你是否仍然在参加这些活动？
(1)现在基本不参与
(2)参与明显减少
(3)参与略微减少
(4)参与没有减少
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3、你对和家人一起娱乐（像打牌，玩游戏，旅行，游泳等）的兴趣是否像得病前一样？
(1)像以前那么感兴趣
(2)稍微不如以前感兴趣
(3)明显不如以前感兴趣
(4)一点都没兴趣
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4、你仍然像过去那样的参与和家人的娱乐么？
(1)现在基本不参与
(2)参与明显减少
(3)参与略微减少
(4)参与没有减少
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5、你对社交（像社交俱乐部、看电影等）的兴趣是否像得病前一样？
(1)像以前那么感兴趣
(2)稍微不如以前感兴趣
(3)明显不如以前感兴趣
(4)一点都没兴趣
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6、实际的参与呢？你是否仍然和朋友出去社交？
(1)现在基本不参与
(2)参与明显减少
(3)参与略微减少
(4)参与没有减少
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第七部分心理情况
1、最近，你有感到害怕，紧张，焦虑么？
(1)根本没有
(2)偶尔
(3)有时
(4)经常
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2、最近，你有感到悲伤，泪丧，没有兴趣，无望么？
(1)经常
(2)有时
(3)偶尔
(4)根本没有
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3、最近，你有感到愤怒、烦躁，难以控制脾气么？
(1)根本没有
(2)偶尔
(3)有时
(4)经常
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4、最近，你有感到自责，内疚，让他人失望么？
(1)经常
(2)有时
(3)偶尔
(4)根本没有
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5、最近，你有担心疾病或其他事情么？
(1)根本没有
(2)偶尔
(3)有时
(4)经常
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6、最近，你有感到对自己失望，没有价值么？
(1)经常
(2)有时
(3)偶尔
(4)根本没有
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7、最近，你有感到疾病改变了你的外表而让你吸引力减少么？
(1)根本没有
(2)有一点
(3)很多
(4)经常
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