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健康综合量表
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*
1、姓名
*
2、年龄
*
3、联系方式
*
4、民族
*
5、学历
一、失眠日间症状和影响问卷
请回想您今天整天的感受。对于以下每一个问题，请在 0 到 10 的量表中选择一个最符合您今天实际情况的数字。
0 代表“完全没有 (Not at all)”
10 代表“非常 / 极度 (Very)”
(每个问题下方都会提供一个 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 的单选滑动条或按钮)
*
1.今天，您感觉头脑清醒 (Clear-Headed) 的程度是?
完全没有
非常/极度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
2.今天，您感觉能集中注意力 (Concentrate) 的程度是?
完全没有
非常/极度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
3.今天，您感觉健忘 (Forgetful) 的程度是?
完全没有
非常/极度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
4.今天，您感觉担忧/忧虑 (Worried) 的程度是?
完全没有
非常/极度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
5.今天，您感觉沮丧/挫败 (Frustrated) 的程度是?
完全没有
非常/极度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
6.今天，您感觉易怒/烦躁 (Irritable) 的程度是?
完全没有
非常/极度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7.今天，您感觉压力大/紧张 (Stressed) 的程度是?
完全没有
非常/极度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
8.今天，您感觉精力充沛 (Energetic) 的程度是?
完全没有
非常/极度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
9.今天，您感觉完成日常活动需要努力/费力 (Effort) 的程度是?
完全没有
非常/极度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
10.今天，您感觉恢复了精力/精神焕发 (Refreshed) 的程度是?
完全没有
非常/极度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
11.今天，您感觉精神上疲惫 (Mentally Tired) 的程度是?
完全没有
非常/极度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
12.今天，您感觉身体上疲惫 (Physically Tired) 的程度是?
完全没有
非常/极度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.今天，您感觉困倦 (Sleepy) 的程度是?
完全没有
非常/极度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14.今天，您感觉自己是清醒的 (Awake) 的程度是?
完全没有
非常/极度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
二、PHQ-9抑郁量表
*
1、做事缺乏兴趣
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
*
2、感到沮丧、失落、绝望
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
*
3、睡眠不好，睡眠不深或睡眠不足
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
*
4、感觉疲惫
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
*
5、食欲不好，或者暴饮暴食
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
*
6、感觉自己失败，或感觉给你自己或者你的家庭带来失败
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
*
7、阅读或者看电视时不能集中注意力
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
*
8、他人可以察觉到你说话或者移动速度变慢了，或者比往常因为烦躁不安而走动增多
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
*
9、有自杀的念头或者想用某种方式伤害自己
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
三、GAD-7焦虑量表
*
1、感到紧张、焦虑或烦躁
完全没有0
有几天1
一半以上时间2
几乎每天3
*
2、不能停止或控制担忧
完全没有0
有几天1
一半以上时间2
几乎每天3
*
3、对各种各样的事情担忧过多
完全没有0
有几天1
一半以上时间2
几乎每天3
*
4、难以放松
完全没有0
有几天1
一半以上时间2
几乎每天3
*
5、由于不安而无法静坐
完全没有0
有几天1
一半以上时间2
几乎每天3
*
6、变得容易烦恼或易怒
完全没有0
有几天1
一半以上时间2
几乎每天3
*
7、感到害怕，似乎将有可怕的事情发生
完全没有0
有几天1
一半以上时间2
几乎每天3
四、匹兹堡睡眠质量调查表
1. 近1个月，晚上上床睡觉通常是
点钟?【填空题】24小时制（例:23）
*
*
2. 近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟?
≤15 分钟
16–30 分钟
31–60 分钟
≥60 分钟
3. 近1个月，通常早上
点起床?【填空题】（例:7）
*
4. 近1个月，
每夜通常实际睡眠
小时（不等于卧床时间）
*
*
5a. 近1个月，入睡困难（30min内不能入睡）
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5b. 近1个月，夜间易醒或早醒
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5c. 近1个月，夜间去厕所
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5d. 近1个月，夜间睡眠呼吸不畅
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5e. 近1个月，夜间睡眠咳嗽或鼾声高
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5f. 近1个月，夜间睡眠感觉冷
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5g. 近1个月，夜间睡眠感觉热
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5h. 近1个月，夜间睡眠做噩梦
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5i. 近1个月，夜间睡眠疼痛不适
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
5j. 近1个月，夜间睡眠过程中出现过其他影响睡眠的事情
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
如有其他影响睡眠的事情，请说明__________
*
6. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
7. 近1个月，您使用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
8. 近1个月，您常感到困倦吗？
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
9. 近1个月，您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
失眠严重程度指数（ISI）
*
难以入睡
无
轻微
中等
严重
非常严重
*
睡眠难以持续
无
轻微
中等
严重
非常严重
*
有清晨太早醒来的困扰
无
轻微
中等
严重
非常严重
*
您对目前睡眠情况的满意/不满意程度如何
满意
非常满意
意见中立
不满意
非常不满意
*
您认为您的睡眠问题影响您的日常生活运作(例如:白天的疲惫、做工作/日常杂务的能力、专注的能力、记忆力、情绪)的程度如何
完全没影响
有点影响
相当影响
很大影响
极其影响
*
您的睡眠问题使您的生活品质受到影响,您认为其他人觉得这一情况的明显程度如何
完全不明显
有点明显
相当明显
很明显
极其明显
*
对于您目前的睡眠问题,您感到担心/苦恼的程度如何
完全不担心
有点担心
相当担心
很担心
极其担心
阿森斯失眠量表（AIS）
*
入睡时间(关灯后到睡着的时间)
没问题
延迟严重或没有睡觉
1
2
3
4
*
夜间苏醒
没问题
延迟严重或没有睡觉
1
2
3
4
*
比期望的时间早醒
没问题
延迟严重或没有睡觉
1
2
3
4
*
总睡眠时间
没问题
延迟严重或没有睡觉
1
2
3
4
*
总睡眠质量(无论睡多长)
满意
严重不满或没有睡觉
1
2
3
4
*
白天情绪
正常
严重低落
1
2
3
4
*
白天身体功能(体力或精神,如记忆力、认知力或注意力等)
足够
严重影响
1
2
3
4
*
白天思睡
无思睡
严重思睡
1
2
3
4
*
对于您的睡眠状况，您还有其他想要补充说明的吗？
心理弹性量表（CD-RISC）
*
我能适应变化
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
我有亲密、安全的关系
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
无论发生什么我都能应付
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
有时，命运或上帝能帮忙
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
过去的成功让我有信心面对挑战
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
我能看到事情幽默的一面
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
应对压力使我感到有力量
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
事情发生总是有原因的
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
无论结果怎样，我都会尽自己最大努力
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
我能实现自己的目标
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
我知道去哪里寻求帮助
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
我喜欢在解决问题时起带头作用
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
我不会因失败而气馁
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
我认为自己是个强有力的人
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
我能做出不寻常的或艰难的决定
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
我能处理不快乐的情绪
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
我不得不按照预感行事
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
我有强烈的目的感
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
我感觉能掌控自己的生活
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
我喜欢挑战
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
我努力工作以达到目标
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
我对自己的成绩感到骄傲
从来不是这样
一直这样
1
2
3
4
5
*
对于您的心理弹性状况，您还有什么补充说明或想法吗？
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