中国人民大学心理健康求医行为和经济负担调查(门诊患者)

尊敬的被访者:

您好!中国人民大学与天津市第三中心医院正在联合开展一项关于心理健康求医行为和经济负担的调查经过严格的科学抽样,我们选中了您作为调查对象。您的支持和配合对于我们了解心理健康求医轨迹和经济负担具有十分重要的意义。对于问卷中问题的回答,没有对错之分,您只需根据实际情况和真实想法作答。问卷内容不涉及您个人及家庭隐私信息,所有回答我们将严格按照保密规定进行处理,仅用于科学研究分析,请您放心填写。填写过程中若有任何疑问,可以向志愿者寻求帮助。

谢谢您的配合!

*
1.
您是否自愿成为此份问卷的受访者:
*
2.
您是否有精神心理科医生对您病情的诊断结果?
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3.
目前医生给您的诊断结果是:【多选题】
抑郁
双相情感障碍
躁狂症或躁郁症
焦虑障碍
如广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、广场恐怖症、特殊恐怖症、社交恐怖症、强迫症、创伤后应激障碍
持续性心境(情绪)障碍
精神分裂症
老年痴呆(阿尔兹海默症)

A 个人基本信息

接下来,您将进入正式的问答部分,填写完以下题目后,您可以前往志愿者处领取一份精美礼品~
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4.
您的性别:
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5.
您的出生年月是:
(1)请尽量填写公历/阳历日期;如果确实无法回忆,可以填写农历/阴历日期
(2)点击下面的空白框,点击蓝色字体“2025”选择出生年份,点击“<<”切换年份
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6.
您的婚姻状况是:
未婚
已婚(包括未领证但作为配偶共同生活)
分居,不再作为配偶共同生活
离婚
丧偶
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7.
您的文化程度是:
不识字
扫盲班/私塾/未读完小学,但能够读、写
小学
初中
高中
中专
大专
本科
硕士及以上
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8.
您的户口属于:
本地城镇户口
本地农村户口
外地城镇户口
外地农村户口
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9.
您的常住地为:
*
10.
该常住地属于:
城区
乡村
*
11.
您认为您的躯体健康状况怎样?
很好
比较好
一般
不太好
很不好
*
12.
您患有以下哪些躯体慢性疾病?(可多选)最少选择1项】
慢性疾病通常指的是不具有传染性、长期积累形成的疾病形态损害的疾病总称,具有治疗时间长、容易复发、只能达到临床控制等特点。
高血压
糖尿病或血糖升高(包括糖耐量异常和空腹血糖升高)
血脂异常(高血脂或低血脂)
慢性疼痛(如神经性疼痛、纤维组织肌痛、慢性头痛)
神经系统疾病(如癫痫、中风、脑梗等)
呼吸系统疾病(如慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、哮喘或肺气肿、肺心病)
循环系统疾病(如慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗塞等心脏疾病)
消化系统疾病(如慢性胃炎、消化性溃疡、肝硬化、脂肪肝、胆结石、功能性消化不良等)
泌尿系统疾病(如慢性肾衰竭、泌尿系结石、肾病综合征等)
血液系统疾病(如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、白血病、血友病等)
内分泌代谢系统疾病(如甲亢、甲减)
免疫系统疾病(如红斑狼疮、HIV、关节炎、强直柱性脊柱炎等)
癌症等恶性肿瘤(不包括轻度皮肤癌)
其他
无任何躯体慢性疾病
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13.
您家里有几口人(包括长期共同居住、在外上学或者打工的人):
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人及以上
*
14.

与所在社区/村的其他家庭相比,您家的经济状况属于哪种水平:

好很多
好一点
差不多
差一点
差很多
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15.
您全家在去年(2024年)的年总收入大概在以下哪个范围?(包括工资、奖金、经营收入、投资收入等所有来源)
5万元以下
5~10万元(不含10万元)
10~20万元(不含20万元)
20~30万元(不含30万元)
30~40万元(不含40万元)
40~50万元(不含50万元)
50~100万元(不含100万元)
100万元及以上
B 就业与失业情况

以下是一系列关于您的就业或失业情况的问题。我们收集这些信息旨在为了解心理健康问题影响劳动力供给情况提供参考,请您放心填写,谢谢您的支持与配合。

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16.
您目前的从业状况:
在职(指定期发放工资的工作)
失业
个体经营
临时工、零工、钟点工
离退休
学生
农民
其他
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17.
您对上述这份工作的满意度如何;
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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18.
同事或工作伙伴是否知道您目前存在精神健康方面的问题:
没有同事或工作伙伴
*
19.
您是否因为精神健康状况不佳而影响:
不适用
与同事/工作伙伴的关系
与同事/工作伙伴的关系
工作效率
工作效率
职业发展速度
职业发展速度
获得晋升的机会
获得晋升的机会
C 精神疾病患病情况

在这一部分,我们将询问您的精神心理健康情况,所有信息将会严格保密,仅用于科学研究。请您根据实际情况填写。

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20.

您的精神心理问题最初是在何时被专业医生确诊的:

请注意:
1. 专业医生指以下四类科室医师:
(1)综合医院的精神科/心理科/心身医学科
(2)精神专科医院
(3)中医医院的精神心理科/神志病科/心身医学科
(4)专科医院的精神心理科

2.关于时间填写:
(1)若您感到难以回忆起具体的月份,可以尝试回忆当时的季节后粗略填写(春天:3~5月、夏天:6~8月、秋天:9~11月、冬天:12月~2月)
(2)点击下面的空白框,点击蓝色字体“2025”选择出生年份,点击“<<”切换年份
*
21.
您认为当前您的病情严重程度如何:
轻度
中度
严重
*
22.
患病在多大程度上影响了您的正常生活:
基本无影响
轻微影响
比较影响
较大影响
严重影响
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23.
截至目前,您因精神或心理健康问题,在以下哪些精神心理专业医疗机构就诊过?(包括本次就诊在内)【多选题】
综合医院的精神科/心理科/心身医学科
精神专科医院
中医院的精神科/心理科/神志病科/心身医学科
专科医院的精神科/心理科/心身医学科
*
24.

在上述科室,累计就诊次数为:

 (最小值1)
您可以点击填写框右侧的“”来增加数量,点击左侧的“”可减少数量
*
25.
您是否按照医生的要求定期复诊:
*
26.
未能定期复诊的主要原因有哪些:【多选题】
自认为病情不严重,可以自行调整
距离精神心理专业医疗机构较远
对治疗效果缺乏信心
既往治疗效果不佳
经济负担较重,医疗报销不足
家人不理解或不支持治疗
工作/学习繁忙,没有时间
怕别人知道自己得病,担心被他人歧视
其他,请注明
*
27.
您在多大程度上遵照医嘱服药:
完全遵医嘱(按时按量服药)
不能完全按照医嘱服药(偶尔漏服或中断)
几乎或完全未遵照医嘱
*
28.
您不能按时服药的原因有:【多选题】
缺乏提醒,容易忘记
自觉好转或认为不需要服药
担心药物副作用或成瘾性
认为药物效果不明显
药品费用过高,难以承担
地区偏远,购药不便
用药方案复杂(多种药物同时服用),担心药物相互作用
其他,请注明
*
29.
您目前拥有的医疗保险有:【多选题】
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险(包括城镇居民基本医疗保险和新农合)
公费医疗
补充医疗保险(例如企业补充医疗保险、公务员补充医疗保险)
商业医疗保险
其他,请注明
无任何医疗保险
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30.
您是否曾因为精神心理问题住院治疗?
*
31.
您一共住院治疗过几次? (最小值1)
您可以点击填写框右侧的“”来增加数量,点击左侧的“”可减少数量
*
32.
在最近一次住院治疗中,您住了几天院? (最小值1)
您可以点击填写框右侧的“”来增加数量,点击左侧的“”可减少数量
*
33.
在最近一次住院治疗中,您在医院内产生的医疗总费用大约是多少元?
(仅包含医院直接收取的医疗相关费用,不包括陪护人员的交通、住宿等非医疗支出)
2千元以下
2~5千元(不含5千元)
5千~1万元(不含1万元)
1~2万元(不含2万元)
2~3万元(不含3万元)
3~4万元(不含4万元)
4~5万元(不含5万元)
5~10万元(不含10万元)
10万元及以上
*
34.
在这些总费用中,您自己出了大约多少钱?
2千元以下
2~5千元(不含5千元)
5千~1万元(不含1万元)
1~2万元(不含2万元)
2~3万元(不含3万元)
3~4万元(不含4万元)
4~5万元(不含5万元)
5~10万元(不含10万元)
10万元及以上
D 精神心理专业医疗机构就诊前的求医经历

您已进入问卷的核心部分,在您前往精神心理专业医疗机构就诊前,可能已经有过其他的求助或治疗经历。以下问题将帮助我们了解这一过程,所有信息都将被严格保密,请您放心填写。

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35.
您第一次到精神心理专业医疗机构就诊的时间:
请注意:精神心理专业机构包括四类:
(1)综合医院的精神科/心理科/心身医学科
(2)精神专科医院
(3)中医医院的精神心理科/神志病科/心身医学科
(4)专科医院的精神心理科

若您感到难以回忆起具体的月份,可以尝试回忆当时的季节后粗略填写(春天:3~5月、夏天:6~8月、秋天:9~11月、冬天:12月~2月)
*
36.
从您首次注意到自己出现相关症状(例如:情绪持续低落、过度焦虑、失眠、兴趣减退、躯体症状等),到您第一次去上述精神心理专业机构就诊,中间大约间隔了多长时间?
请您务必注意,此处询问的是从 “症状出现” “精神心理专业机构就诊” 的间隔时间
1个月以内
1~3个月
3~6个月
半年~1年
1年及以上
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37.
间隔1个月以上时间才就诊的最主要原因有哪些:【多选题】
未意识到是精神心理问题
意识到有精神心理问题,但抵触就诊或病情影响难以就诊
认为问题不严重,可自行缓解
尝试了自我调节,未寻求专业帮助
先前往了西医普通科室就诊
先尝试了中医调理
医生没有建议转诊
担心被他人歧视或议论
经济负担考虑
就医路途远
挂号困难
其他,请注明
*
38.
促使您最终选择精神心理专业医疗机构的主要原因是:
非精神心理科医生的建议
自我意识到问题,并主动寻求专业帮助
家人、朋友、同事等他人的建议
网络、社交媒体、电视节目等渠道了解到相关信息
心理咨询师/平台的转介
其他原因,请注明
*
39.
第一次精神心理专业医疗机构就诊之前,是否因相关症状(例如:情绪持续低落、过度焦虑、失眠、兴趣减退、躯体症状等)在非精神心理科(比如内科、外科、神经科等)就诊过?
(请注意此处的时间线是您【第一次在精神心理专业机构就诊之前】
请您注意:
精神心理专业机构包括四类:
(1)综合医院的精神科/心理科/心身医学科
(2)精神专科医院
(3)中医医院的精神心理科/神志病科/心身医学科
(4)专科医院的精神心理科
*
40.
非精神心理科就诊时,是否主动向医生提及心理方面的不适:
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41.
当时,医生是否曾向您提出去心理科或精神科就诊的建议?
在接下来的部分,我们希望了解您在就诊于精神心理专业医疗机构之前,还曾通过哪些途径缓解您的情绪、心理和精神方面的困扰。请您根据实际情况回答以下问题。
*
42.
在精神心理专业医疗机构第一次就诊之前,您采取过以下哪些服务:
综合医院的非精神心理科室
综合医院的非精神心理科室
专科医院的非精神心理科室
专科医院的非精神心理科室
中医医院的非精神心理科室
中医医院的非精神心理科室
心理咨询机构
心理咨询机构
电话咨询
电话咨询
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
社区诊所或村卫生所
社区诊所或村卫生所
自行药房/网络购药
自行药房/网络购药
找民间西医
找民间西医
找民间郎中
找民间郎中
找神婆、大师、算命先生
找神婆、大师、算命先生
去庙里拜佛、求神
去庙里拜佛、求神
练气功、找气功师傅
练气功、找气功师傅
普通社会工作者/志愿者
普通社会工作者/志愿者
向家人、好朋友倾诉
向家人、好朋友倾诉
上网找病友聊天、加群
上网找病友聊天、加群
参加线下的病友互助会
参加线下的病友互助会
自己看书、读报、看文章
自己看书、读报、看文章
其他(请注明)
其他(请注明)
E 家庭负担及社会支持情况

最后,我们希望了解您的家庭疾病负担以及社会支持情况。您的回答将为我们提供更全面的背景信息,帮助我们更好地理解您的需求。请您如实填写,再次感谢。

*
62.
以下问题旨在了解近一年您的精神健康问题对家庭负担的影响,请填写:
没有影响中度影响严重影响
患者的收入减少了
患者的收入减少了
为了照顾您,家人的收入减少了
为了照顾您,家人的收入减少了
家庭因您的医疗、康复等支出,经济支出变多了
家庭因您的医疗、康复等支出,经济支出变多了
家庭因额外安排(如聘请护工、购买营养品等),日常开支增加了
家庭因额外安排(如聘请护工、购买营养品等),日常开支增加了
向外借款或使用储蓄治病
向外借款或使用储蓄治病
家庭原定的重要计划(如购房、旅行等)因经济压力而推迟
家庭原定的重要计划(如购房、旅行等)因经济压力而推迟
病情影响了您自己的工作、学业或事业发展
病情影响了您自己的工作、学业或事业发展
病情影响了您完成日常家务(如打扫、做饭)的能力
病情影响了您完成日常家务(如打扫、做饭)的能力
家人需要花费更多时间来照顾您的日常起居
家人需要花费更多时间来照顾您的日常起居
家人需要花额外精力来安抚您的情绪或处理特殊情况
家人需要花额外精力来安抚您的情绪或处理特殊情况
没有影响中度影响严重影响
因为需要照顾您,对其他家庭成员的关心和照顾变少了
因为需要照顾您,对其他家庭成员的关心和照顾变少了
家庭集体外出娱乐(如看电影、聚餐)的次数减少
家庭集体外出娱乐(如看电影、聚餐)的次数减少
家人为了陪伴您,减少了自己的闲暇和个人时间
家人为了陪伴您,减少了自己的闲暇和个人时间
您自己参加家庭娱乐活动的意愿或机会降低了
您自己参加家庭娱乐活动的意愿或机会降低了
一些计划中的家庭娱乐活动因故取消了
一些计划中的家庭娱乐活动因故取消了
家庭的整体氛围变得比以往紧张
家庭的整体氛围变得比以往紧张
家人之间因为患者而争吵
家人之间因为患者而争吵
家人与朋友、邻居的来往减少了
家人与朋友、邻居的来往减少了
家庭变得疏远而回避外界
家庭变得疏远而回避外界
除上述影响外,对家庭或邻居关系的其他影响
除上述影响外,对家庭或邻居关系的其他影响
有家人因为照顾您,身体变差了(如失眠、躯体疾病等)
有家人因为照顾您,身体变差了(如失眠、躯体疾病等)
除了上述情况,还对家人的身体健康造成了其他影响
除了上述情况,还对家人的身体健康造成了其他影响
有家人因为照顾您,压力情绪变得不好,并为此寻求过专业帮助(如咨询心理医生)
有家人因为照顾您,压力情绪变得不好,并为此寻求过专业帮助(如咨询心理医生)
有家人变得更容易忧虑、哭泣或发脾气
有家人变得更容易忧虑、哭泣或发脾气
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持,请根据您的实际情况来回答。
*
63.
您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友:
几乎没有
1-2个
3-5个
6个及以上
*
64.
近一年来,您的居住情况:
远离家人,且独居一室
住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
65.
您与邻居的关系:
相互之间从不关心,只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
67.
从家庭成员得到的支持和照顾:
若您没有以下的某些亲属关系,或者存在孩子年龄太小、父母过于年迈或病重、父母已去世等无法获取支持的客观情况,请选择“不适用”一项。
不适用极少一般全力支持
夫妻(恋人)
夫妻(恋人)
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
其他成员(如嫂子)
*
68.
过去,在您遇到急难情况时,是否曾得到家人、朋友或其他人的经济支持和解决实际问题的帮助:
没有任何帮助来源
*
69.
上述支持和帮助,主要来自:【多选题】
配偶(恋人)
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他,请注明
*
70.
过去,在您遇到急难情况时,是否曾得到家人、朋友或其他人的安慰和关心:
没有任何帮助来源
*
71.
上述安慰和关心,主要来自:【多选题】
配偶(恋人)
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他,请注明
*
72.
您在遇到烦恼时会主动倾诉吗?
从不向任何人倾诉
被他人询问时才倾诉
会主动倾诉
*
73.
您遇到烦恼时的求助方式:
只靠自己,不接受别人帮忙
很少请求别人帮忙
有时请求别人帮忙
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
74.
对于团体(如党组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
您已填写完所有内容,请前往志愿者处领取您的精美礼品!
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