联特科技-6.26-29户外课程调研问卷（技术）

尊敬的学员:

     欢迎您参加本次的课程。秉承安全第一，实用有效的课程设计原则。我们需要对所有参与课程的学员进行问卷调研，同时提取您的个人信息用于户外课程环节保险采购及安全情况了解。感谢您的配合与支持。

     我们尊重您的个人信息安全并保证本次问卷收集结果只用于项目的内容设计，安全筹备，策划执行等。不会应用于其他途径和场景，也不会向第三方披露公开。请您根据实际情况如实填写。
1.您的基本信息
*
姓名:（实名 需购买机票）
*
性别【最少选择1项】
男
女
*
身份证号（用于期间购买保险）:
如是港澳台及外籍人士，需要填写护照号，性别，及出生年月日；
*
联系手机号：
身高（cm）：
*
体重（kg）：
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血型：
A型
B型
AB型
O型
其他；备注
*
2.您是否有以下常规病史? 【多选题】
三高症状（血压/血脂/血糖偏高，且需要服药控制）
心脏病
脑血管疾病
急性出血性胃炎
严重贫血、甲亢
无以上任何疾病
*
3.您现在是否有以下健康隐患: 【多选题】
严重颈椎/腰椎病（影响日常活动）
骨关节疾病（影响日常活动）
严重膝盖、半月板损伤（影响日常活动）
习惯性脱臼
孕期
无以上任何隐患
*
4.身体过敏: 您平时是否会有对药物或环境等有严重过敏情况?（若有，请说明）
无
有
*
5.最近半年是否有做过大型手术?（若有，请注明手术情况）
无
有
*
6.最近一个月内，是否有受过运动伤害且对日常活动有影响?（若有，请简单注明情况）
无
有
*
7.您是否有除上面描述以外的其他病症或伤害?（若有，请说明）
无
有
*
8.您平时是否有经常服用的药物?（若有，请说明）
无
有
*
9.您最近一年内体检过吗? （体检中，有哪些隐患医嘱需注意）
无
有
*
10.食物要求:您是否有特殊的饮食要求? （例如:对食物有过敏或禁忌）
无
有
*
11.以下哪种情况，比较符合您平时的身体锻炼情况?
较多运动——例如:每周都有3-5次徒步、跑步5公里以上（或1-2小时以上的健身房锻炼）
运动量一般——例如:每周都有1-2徒步、跑步5公里以上（或1小时以上的健身房锻炼）
很少运动——例如:很少进行身体锻炼，低于每月2次
*
13.以上信息我已如实填写，没有任何隐瞒。我已知晓：因前期隐瞒自身健康状况，导致培训期间出现的安全问题及相应后果，将由自己负责。
是
否
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