慢性阻塞性肺疾病患者调查问卷

您的性别：

男

女

您平时是否吸烟？

吸烟

过去吸，现在已戒烟

从来不吸

您确诊该疾病的时间为

＜1年

1-5年

5-10年

10年以上

您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史？

是

否

您是否有职业性有害粉尘接触史？

是

否

接下来的题目主要用来帮助我们了解您自我管理能力的调查，数据仅作为了解COPD患者生活情况的工具，不涉及任何医疗问题，请您如实填写

症状管理

	没有	很少	有时	经常	总是
（1）无气促时，我会进行呼吸训练（如：腹式呼吸、缩唇呼吸）
（1）无气促时，我会进行呼吸训练（如：腹式呼吸、缩唇呼吸）
（2）感到气促时，我会吸入支气管舒张剂(如：氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林)
（2）感到气促时，我会吸入支气管舒张剂(如：氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林)
（3）感到明显气促时，我不会使用激素(如：强的松、地塞米松等)
（3）感到明显气促时，我不会使用激素(如：强的松、地塞米松等)
（4）感到明显气促时，我不会吃消炎药
（4）感到明显气促时，我不会吃消炎药
（5）感到明显气促时，我会吸氧每分钟1-2L
（5）感到明显气促时，我会吸氧每分钟1-2L
（6）我会自觉遵医嘱按时按量服药
（6）我会自觉遵医嘱按时按量服药
（7）气促急性加重时，我会寻求帮助(如：打120或叫家属送医院)
（7）气促急性加重时，我会寻求帮助(如：打120或叫家属送医院)
（8）咳嗽咳痰时，我会使用有效方法清除呼吸道痰液(如：有效咳嗽法、胸部叩击法、雾化吸入)
（8）咳嗽咳痰时，我会使用有效方法清除呼吸道痰液(如：有效咳嗽法、胸部叩击法、雾化吸入)

日常生活管理

	没有	很少	有时	经常	总是
（9）我会与其他慢性阻塞性肺疾病患者交换疾病知识
（9）我会与其他慢性阻塞性肺疾病患者交换疾病知识
（10）我会上网或查阅专业医学书籍获取相关信息
（10）我会上网或查阅专业医学书籍获取相关信息
（11）我会经常看报纸，了解疾病相关信息
（11）我会经常看报纸，了解疾病相关信息
（12）将疾病相关资料保存完整(如门诊病历、检查结果等)
（12）将疾病相关资料保存完整(如门诊病历、检查结果等)
（13）我觉得我能进行有效的相关锻炼
（13）我觉得我能进行有效的相关锻炼
（14）我能主动坚持遵医嘱按时按量服药
（14）我能主动坚持遵医嘱按时按量服药
（15）我觉得我可以自己缓解不舒服的症状
（15）我觉得我可以自己缓解不舒服的症状
（16）我会与医护人员商讨与病情有关的其他问题(如：这个病有没有传染?)
（16）我会与医护人员商讨与病情有关的其他问题(如：这个病有没有传染?)
（17）我每年注射1-2次流感疫苗
（17）我每年注射1-2次流感疫苗
（18）我会进行防寒训练(如夏天、秋天开始用冷水洗脸)
（18）我会进行防寒训练(如夏天、秋天开始用冷水洗脸)
（19）我觉得我能控制由慢性阻塞性肺疾病引起的不良情绪(如悲观、抑郁、焦虑、恐惧等)
（19）我觉得我能控制由慢性阻塞性肺疾病引起的不良情绪(如悲观、抑郁、焦虑、恐惧等)
（20）我觉得我可以乐观地看待慢性阻塞性肺疾病
（20）我觉得我可以乐观地看待慢性阻塞性肺疾病
（21）当疾病反复发作时，我能找到解决的办法
（21）当疾病反复发作时，我能找到解决的办法
（22）我觉得我能够独立做家务活
（22）我觉得我能够独立做家务活

10.

情绪管理

	没有	很少	有时	经常	总是
（23）我会避免吃生、冷、硬的食物
（23）我会避免吃生、冷、硬的食物
（24）我认为控制症状，可以减轻家人负担
（24）我认为控制症状，可以减轻家人负担
（25）我会避免吃含糖过高、热量过多的食物(如：汽水、可乐等)
（25）我会避免吃含糖过高、热量过多的食物(如：汽水、可乐等)
（26）身体无水肿、痰较多时，我会多喝水
（26）身体无水肿、痰较多时，我会多喝水
（27）我会尽力改变自己是家人负担的想法
（27）我会尽力改变自己是家人负担的想法
（28）在冷天，我会使用供暖设施提高室温
（28）在冷天，我会使用供暖设施提高室温
（29）我会通过锻炼，调节自己的情绪(如悲观、抑郁、焦虑、恐惧等)
（29）我会通过锻炼，调节自己的情绪(如悲观、抑郁、焦虑、恐惧等)
（30）对治疗上不明白的地方，我会向医护人员咨询
（30）对治疗上不明白的地方，我会向医护人员咨询
（31）对于检查结果不明白的地方，我会向医务人员咨询
（31）对于检查结果不明白的地方，我会向医务人员咨询
（32）我会根据身体状况，调整运动情况(如出现不适时，在屋子附近走走)
（32）我会根据身体状况，调整运动情况(如出现不适时，在屋子附近走走)
（33）向医护人员咨询时，我会将想问的问题列成清单以免遗漏
（33）向医护人员咨询时，我会将想问的问题列成清单以免遗漏
（34）有烦恼的事情我自己能够想得开
（34）有烦恼的事情我自己能够想得开

11.

信息管理

	没有	很少	有时	经常	总是
（35）病情稳定时，我每周运动的时间会超过2～3小时
（35）病情稳定时，我每周运动的时间会超过2～3小时
（36）冬天，为预防感冒，我会穿足够的衣物保暖
（36）冬天，为预防感冒，我会穿足够的衣物保暖
（37）我会注意避免粉尘、烟雾或有害气体吸入
（37）我会注意避免粉尘、烟雾或有害气体吸入
（38）我会选择适当的方式锻炼(如散步、慢跑、登梯、踏车、太极拳等)
（38）我会选择适当的方式锻炼(如散步、慢跑、登梯、踏车、太极拳等)
（39）我会根据身体状况，适量做家务如打扫卫生、买菜等
（39）我会根据身体状况，适量做家务如打扫卫生、买菜等
（40）我觉得我能有效地预防感染
（40）我觉得我能有效地预防感染
（41）我会根据身体状况，调整运动速度
（41）我会根据身体状况，调整运动速度
（42）我会经常开窗通风，避免对着风吹
（42）我会经常开窗通风，避免对着风吹

12.

自我效能

	没有	很少	有时	经常	总是
（43）对于不安和烦恼的事情，我会向医务人员倾诉
（43）对于不安和烦恼的事情，我会向医务人员倾诉
（44）我会尽量去看生活好的一面
（44）我会尽量去看生活好的一面
（45）只要我想办法，我觉得可以获得疾病相关信息
（45）只要我想办法，我觉得可以获得疾病相关信息
（46）心情不好时，我会将注意力转移到其他想做的事情上
（46）心情不好时，我会将注意力转移到其他想做的事情上
（47）我会与其他类似患者交换心理感受
（47）我会与其他类似患者交换心理感受
（48）我会经常告诉自己要乐观
（48）我会经常告诉自己要乐观
（49）我会控制自己不向别人发脾气
（49）我会控制自己不向别人发脾气
（50）有烦恼的事情，我会向亲属、朋友倾诉
（50）有烦恼的事情，我会向亲属、朋友倾诉
（51）心情不好时，我会向朋友或家人寻求安慰和帮助
（51）心情不好时，我会向朋友或家人寻求安慰和帮助