“暖心助残365行动”残疾人需求调研问卷

尊敬的残疾人朋友及家属：

您好！我们是区残联“暖心助残365行动”的社工，为精准了解本区残疾人朋友的实际需求，切实解决残疾人朋友在生活、康复、医疗等方面的困难，特开展本次调研。本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于服务规划与改进，严格保密您的个人隐私，请您根据实际情况如实填写，感谢您的理解、支持与配合！
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1.您的性别:
男
女
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2.您的年龄:
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上
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3.您的残疾类型（可多选）:
【多选题】
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
其他______
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4.您的残疾等级（以残疾证为准）:
一级
二级
三级
四级
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5.您的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
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6.您的居住情况:
与家人共同居住
独居
与其他亲属同住
机构供养
其他______
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8.您的经济来源（可多选）:【多选题】
低保金
特困供养金
残疾人两项补贴
家属供养
灵活就业收入
养老金
其他______
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9.您是否了解残疾人相关政策（如两项补贴、低保、医保减免等）:
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
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10.对于生活照料服务，您的需求是（可多选）:【多选题】
居家清洁
助医
助浴/助行服务
日常购物代办
无需此类服务
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12.关于居家清洁，您的需求是（可多选）:【多选题】
厨房清洁
卫生间清洁
卧室清洁
客厅清洁
物品整理
居家消毒
垃圾分类
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14.您建议居家清洁频率:
高 每季度一次
中 每半年一次
低 每年一次
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15.您需要目前的健康状况及就医情况（可多选）:【多选题】
主要疾病
常用药物
复查科室
月就医次数
常就诊医院
就医交通方式
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16.您的陪诊需求（可多选）:【多选题】
挂号协助
取药协助
检查陪同
沟通协助
其他（请注明）
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13.您希望的康复服务形式:
上门康复训练
乡镇社工站集中康复
线上康复指导
康复知识讲座
其他______
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11.您的康复类型需求（可多选）:【多选题】
肢体康复训练（如关节活动、行走训练等）
视力康复训练
听力言语康复训练
智力康复训练
精神康复疏导
康复辅助器具适配（如轮椅、拐杖、助听器等）
康复知识咨询
其他______
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18.您是否有生活技能培训的需求
是
否
一般
不清楚
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17.您希望的培训形式（可多选）:【多选题】
集中线下培训
上门一对一培训
线上视频培训
实地观摩教学
其他（请注明）
19.您希望参加的培训频次是
每年一次
半年一次
每季度一次
不定期开展
集中式开展
无需此类活动
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20.您对志愿者服务的需求【多选题】
志愿者性别男
志愿者性别女
长期固定
定期服务
临时协助
陪伴聊天
代购
出行协助
陪伴阅读
其他
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24、您对“暖心助残365行动”开展残疾人服务有哪些意见或建议
再次感谢您的参与！祝您生活愉快！
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