产后腰痛研究

1.参与者姓名缩写

2.入组顺序号

3.出生日期（格式：YYYY-MM-DD）

4.性别

男

女

5.身高(cm)

6.体重(Kg)

7.民族

汉族

其他

13.

13.过敏史

无

有（请注明）

14.

14.吸烟史

无

有

15.

15.饮酒史

无

有

16.

16.既往史：高血压病

无

1级

2级

3级

21.

21.既往史：脑血管疾病【多选题】

无

脑梗死/塞史

脑出血史

其他

22.

22.本次访视节点

第1次治疗前（基线）

第1次治疗后

第3次治疗前

第3次治疗后

23.

23.腰痛视觉模拟量表(VAS)评分（0为无痛，10为最剧烈疼痛）

24.

24.软组织肌张力测定：竖脊肌测试点1-3数值（请用逗号分隔）

25.

25.软组织肌张力测定：腹直肌测试点1-2数值（请用逗号分隔）

26.

26.软组织肌张力测定：腹外斜肌测试点数值

27.

27.压力痛阈值(PPT)部位1：压痛点1-3数值（请用逗号分隔）

28.

28.压力痛阈值(PPT)部位2：压痛点1-3数值（请用逗号分隔）

29.

29.压力痛阈值(PPT)部位3：压痛点1-3数值（请用逗号分隔）

31.

31.ODI-2.个人生活料理情况

正常料理个人生活，不会增加任何疼痛

能够正常料理个人生活，但非常疼痛

料理个人生活时疼痛，动作缓慢且小心

需要一些帮助，但可完成绝大部分个人料理

绝大部分个人料理都需要帮助才能完成

不能穿衣，洗漱有困难，需要卧床

32.

32.ODI-3.提举重物情况

提举重物时不会增加疼痛

能够提举重物，但疼痛有些增加

由于疼痛，不能将重物从地上提起，但如位置合适，可提起放在桌上的重物

由于疼痛，不能将重物从地上提起，但如位置合适，可提起较轻物品

能提举起较轻物品

不能提举或携带任何物品

33.

33.ODI-4.行走情况

疼痛不影响行走

由于疼痛，行走不超过2000米路

由于疼痛，行走不超过1000米路

由于疼痛，行走不超过100米

只能借助拐杖或腋杖行走

大多数时间卧床，只能爬行去厕所

34.

34.ODI-5.坐立状况

可以坐在任何座椅上，时间不受限制

能够坐在合适的座椅上，时间不受限

由于疼痛，坐立不能超过1小时

由于疼痛，坐立不能超过半小时

由于疼痛，坐立不能超过10分钟

由于疼痛，根本不能坐立

35.

35.ODI-6.站立状况

能任何长时间站立，不会增加疼痛

能任何长时间站立，但会增加疼痛

由于疼痛，站立不能超过1小时

由于疼痛，站立不能超过半小时

由于疼痛，站立不能超过10分钟

由于疼痛，根本不能站立

36.

36.ODI-7.睡眠状况

睡眠从来不受疼痛困扰

偶尔因疼痛影响睡眠

因疼痛，每天睡眠不到6h

因疼痛，每天睡眠不到4h

因疼痛，每天睡眠不到2h

因疼痛，根本无法入睡

37.

37.ODI-8.性生活状况

性生活完全正常，疼痛不会增加

性生活正常，但疼痛会有所增加

性生活基本正常，但会引起严重疼痛

疼痛严重影响性生活

由于疼痛，几乎没有性生活

由于疼痛，完全没有性生活

38.

38.ODI-9.社会生活状况

社会生活完全正常，不会增加疼痛

生活正常，但疼痛会有所加重

疼痛对社会生活影响不大，但会限制大体力运动

疼痛对社会生活有影响，基本不出家门

由于疼痛，只能在家中进行社会生活

由于疼痛，没有任何社会生活

39.

39.ODI-10.旅行状况

可以自由旅行，不伴疼痛

可到任何地方旅行，但会有些疼痛

疼痛较重，但可应付2h以上旅行

由于疼痛，旅行不能超过1h

由于疼痛，旅行不能超过半小时

由于疼痛，不能旅行

40.

40.是否发生不良事件

否

是（请在纸质CRF表中详细记录）