肾脏健康自测表GX[复制]

1.
姓名
2.
性别
3.
年龄
*
4.
管家名字：

一、近期症状自查（可多选）

5.

排尿相关症状

【多选题】
尿频
尿急
夜尿多（≥2次）
排尿困难/尿不尽
尿失禁/漏尿
尿液泡沫多（静置几分钟仍不散）
小便浑浊
尿血
尿痛/灼热感
口中有尿味（氨味）
6.

水肿情况

【多选题】
水肿
眼睑/脚踝轻微凹陷
双下肢水肿恢复慢
全身水肿皮肤紧绷
其他
7.
腰背与体力【多选题】
腰膝酸软
腰背疼痛
下肢乏力
易骨折
其他
8.
全身与精神【多选题】
疲乏无力
怕冷畏寒
盗汗
失眠多梦
记忆力下降
头晕目眩
食欲下降
皮肤瘙痒
性功能障碍
五心烦热
其他
9.
头面与感官【多选题】
耳鸣
耳聋
头发早白/脱发/干枯
牙齿松动/牙龈萎缩
面色苍白无华
其他
10.

二、相关疾病史（可多选）

【多选题】
糖尿病
高血压
高尿酸/痛风
肾炎/肾病
肾结石/肾囊肿
前列腺问题（增生/钙化/炎症）
肿瘤
红斑狼疮等免疫性疾病
其他：

三、近期检查指标（如有，请勾选或填写）

11.
尿常规检查：【多选题】
尿蛋白阳性（+~+++）
尿微量白蛋白＞150mg/24h
尿糖阳性
尿红细胞＞3个/HP
尿白细胞＞5个/HP
12.
血常规检查：【多选题】
血红蛋白＜120g/L
红细胞压积＜40%
13.
肾功能检查：【多选题】
血肌酐＞106μmol/L
尿素氮＞8.9mmol/L
尿酸（男）＞416μmol/L/（女）＞357μmol/L（女）
肾小球滤过率（eGFR）降低
尿潜血阳性
其他检查：
14.

四、生活习惯评估（可多选）

【多选题】
高盐饮食（爱吃咸菜、加工食品）
高蛋白饮食（长期大鱼大肉、蛋白粉）
高嘌呤饮食（常吃海鲜、动物内脏）
饮水不足（＜1.5L/天）
长期熬夜（23点后睡觉）
长期吸烟/饮酒
缺乏运动（每周＜3次，每次＜30分钟）
长期服用西药/保健品（如止痛药、抗生素等）
生活/工作压力大
其他

五、改善情况记录（仅"使用后"阶段填写）

请勾选使用后感受到的改善：

15.

排尿相关改善

【多选题】
尿频减少
夜尿减少
尿液泡沫减少/消失
排尿通畅感增强
尿急/漏尿减轻
尿痛/灼热感消失
16.

身体感受改善

【多选题】
腰膝酸软减轻
身体有力/精神好转
浮肿减轻/消退
睡眠质量提升
耳鸣减轻/消失
皮肤瘙痒缓解
其他：
17.
指标变化【多选题】
尿蛋白减少/转阴
肌酐/尿素氮下降
尿酸降低
其他：

六、风险评估（共4个等级）

评估结果将在提交问卷后自动生成，得分越高，风险越高，请认真填写。

使用说明

本表适用于肾脏健康状况自我评估和改善效果对比。

首次无需填写"使用后"阶段，如实填写当前症状和指标。

调理一段时间后，填写并勾选"使用后"阶段，记录改善情况。

风险评估仅供参考，不能替代专业医疗诊断。

如有严重不适或指标异常，请及时就医。

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