简易精神状态检查量表（MMSE）问卷

这份问卷是国际通用的认知功能筛查工具，共30题，总分30分，可快速评估定向力、记忆力、注意力、语言与空间能力。
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填表人姓名：
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填表人性别：
男
女
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您的年龄段：
60-65
66-70
71-75
76-80
81-85
86-90
90以上
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填表人手机号码：
一、时间定向力（共5题，每题1分，共5分）请根据被试回答情况打分，正确得1分，错误得0分
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1. 今年是哪一年？
对
错
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2. 现在是什么季节？
对
错
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3. 今天是几号？
对
错
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4. 今天是星期几？
对
错
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5. 现在是几月份？
对
错
二、空间定向力（共5题，每题1分，共5分）请根据被试回答情况打分，正确得1分，错误得0分
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6. 你现在在哪一个省（市）？
对
错
*
7. 你现在在哪一个县（区）？
对
错
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8. 你现在在哪一个乡（镇/街道）？
对
错
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9. 你现在在哪一层楼上？
对
错
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10. 这里是什么地方？
对
错
三、即刻记忆力（共3题，每题1分，共3分）
说明：请先说出3个物品名称（皮球、国旗、树木），语速约1个/秒，说完后让被试复述，答对1个得1分
询问：现在我告诉您三种东西（任意与他生活工作相关的物品），我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你
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11. 复述：皮球
对
错
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12. 复述：国旗
对
错
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13. 复述：树木
对
错
四、注意力和计算力（共5题，每题1分，共5分）
说明：让被试从100开始连续减7，共减5次，每答对1次得1分，一个式子算错但下一个式子在错误的基础上算对得1分
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14. 100-7=？
对
错
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15. 93-7=？
对
错
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16. 86-7=？
对
错
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17. 79-7=？
对
错
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18. 72-7=？
对
错
五、回忆能力（共3题，每题1分，共3分）
说明：请被试回忆第三部分说出的3个物品名称，答对1个得1分
询问：现在请您说出我刚才告诉您让您记住的那些东西是什么？
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19. 回忆：皮球
对
错
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20. 回忆：国旗
对
错
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21. 回忆：树木
对
错
六、物品命名能力（共2题，每题1分，共2分）
说明：向被试展示手边的物品，让其说出物品名称，答对1个得1分
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22. 辨认一
对
错
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23. 辨认二
对
错
七、语言复述能力（共1题，共1分）
说明：请被试复述“四十四只石狮子”，正确复述得1分
询问：我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）
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24. 复述：四十四只石狮子
对
错
八、阅读理解能力（共1题，共1分）
说明：给被试一张写有“按卡片闭眼”的卡片，让被试阅读并执行指令，完成得1分
询问：请你念念这句话，并按上面意思去做
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25. 按卡片闭眼
对
错
九、语言理解能力（共3题，每题1分，共3分）
说明：给被试一张纸，按指令完成动作，完成1个得1分
指令：用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上
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26. 用右手拿纸
对
错
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27. 将纸对折
对
错
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28. 将纸放在大腿上
对
错
十、语言表达能力（共1题，共1分）
说明：让被试写或口述一句完整的句子（有主语、谓语、宾语即可），句子通顺有意义得1分
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29. 写或口述一句完整的句子
对
错
十一、空间结构能力（共1题，共1分）
说明：给被试看两个交叉五边形的图案，让被试照着画出相同的图案，正确画出（线条交叉、形状基本正确）得1分
指令：请你照上面图案画下来
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30. 按样作图（临摹交叉五边形）
对
错
评分说明
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- 总分范围：0~30分
分界值参考（根据受教育程度调整）：
①
文盲：≤17分提示存在认知功能障碍
②
小学文化：≤20分提示存在认知功能障碍
③
中学及以上文化：≤24分提示存在认知功能障碍
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检查医生
注意：本量表仅为筛查工具，不能作为疾病诊断依据，结果异常请前往医院神经内科或老年科进一步评估。
需要我帮你把这份问卷整理成可直接打印的空白打分表吗？
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